胰岛素泵基础率设置和精细调整

　　赵晓龙 主任医师 副教授 上海市公共卫生临床中心 内分泌科

　　胰岛素泵基础率设置和精细调整

　　人体胰岛素的生理分泌模式包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。胰岛素泵的发明是基于对生理胰岛素分泌模式的模拟，分为基础量胰岛素设置和餐前大剂量。与每天多次注射胰岛素(MDI)治疗相比，胰岛素泵的给药方式更接近健康胰腺的胰岛素分泌模式。为帮助广大医生更好地使用胰岛素泵，复旦大学附属华山医院内分泌科副主任医师赵晓龙为我们详细讲述了胰岛素泵基础率的设置和精细调整方法。

　　泵疗法中的核心---基础率设置

　　基础率设置是胰岛素泵治疗的核心，良好的基础率设置是实现血糖平稳和生活自由度的关键。

　　• 基础率的比例

　　采用基础胰岛素泵治疗要选择一个合适的基础率比例。对大多数患者来说，基础和大剂量的比率是1:1。病程在五年之内、偏瘦、喜欢进食高碳水化合物饮食的患者可以设置较低的比例，而患者存在胰岛素抵抗、喜欢进食低碳水化合物饮食等情况下应设置较高的比例。

　　表1 基础率的比例设置

　　• 基础率的分段

　　胰岛素泵的基础率设置之所以可以做到接近生理方式的模拟，是因为胰岛素泵可以设置24段甚至48段的基础率，每段基础率最小的精度可达到0.05U/h，这是普通的基础胰岛素模拟不了，尤其是夜间无症状低血糖或黎明现象明显的糖尿病患者。将基础率设置为一段还是多段患者本身的β细胞功能是非常重要的参数，残存β细胞功能好的患者可设置为一段，而β细胞功能差或存在内源或外源升糖激素作用的患者应根据血糖波动规律灵活设置为多段，基础率分段多少本质是机体升血糖激素等因素的病理生理改变。部分血糖变化毫无规律脆性的糖尿病患者可设置为最小的基础率，有利于减少原来基础的干扰，寻找最佳的基础率。

　　基础率分段常用六段法。赵晓龙医师根据工作经验，在六段法的基础上，摸索出适用于大部分1型糖尿病患者的九段法。这个九段法重要是基于餐后2h跟餐前血糖比调整大剂量(上升在1.7-3.3mmol/L之间比较合适， 若饮食不变，小于1.7mmol/L减少大剂量，大于3.3mmol/L增加大剂量)，餐后2h与下一餐前血糖调整基础率(血糖应下降到餐前血糖或目标血糖范围，下降超过3.3或低于目标餐前血糖范围减少基础率，血糖高于目标血糖范围或继续上升增加基础率)，每次基础率调整可增减10-20%。

　　图1 基础率设置九段法

　　基础率的精细调整

　　• 基础率调整的原则

　　首先调整夜间基础率，比较不同时间段的血糖值和或动态血糖监测值来评估夜间控制，根据每个时间段(睡前到零点，零点到凌晨3点，凌晨3点至上午7点)的血糖上升或下降模式来调整基础率(30mg/dL, 1.7mmol/L)。基础率开始调整的时间应该设置在血糖上升或下降之前的一到二个小时，血糖上升增加10-20%基础率，血糖下降减少10-20%基础率。

　　• 跳餐实验法

　　分时间段跳餐，包括早餐到午餐前，午餐到晚餐前，晚餐到睡觉前，睡觉前到早晨。每次跳餐不打大剂量不进餐，同时保证距上次大剂量注射至少5个小时，离上次进食至少3个小时，要求起始血糖在合理的控制范围，如5.6-8.3mmol/L，注意这一天患者没有特别的强体力活动，中重度的低血糖和应激。每隔1-2h记录指尖血糖(或在夜间测0、4、8h血糖)。

　　表2 跳餐实验方法

　　• 餐后至餐前法

　　通过比较餐后两小时的血糖和下一餐前的血糖来评估基础输注速率(仅评估餐后与下一顿餐前的基础率)，餐后2小时的血糖值应比餐前高30-60mg/dL(1.7-3.3 mmol/L)，餐后2小时血糖值应稳步下降至下一餐前的目标范围。如果血糖值下降超过60mg/dL(3.3 mmol/L)或低于血糖目标范围，则降低10-20%的基础输注率;如果血糖值下降小于30mg/dL(1.7 mmol/L)保持不变或上升，则提高10-20%的基础输注率。注意指导患者不要在两餐之间进餐和不要纠正餐后高血糖。

　　• 利用动态血糖监测调整基础率

　　回顾性血糖监测调整基础率是在事后回顾，监测过程血糖结果不会影响患者的预后。实时动态血糖监测有助于及时调整基础率，可设置低血糖报警，避免严重低血糖导致后续一天的基础率节律紊，比较适合脆性糖尿病患者。缺点在于实时结果可影响病人情绪和行为，不适合有焦虑情绪的患者。有些患者实时看到血糖会自动采取措施纠正血糖，如过量进餐等，不利于寻找血糖变化规律，此外过度焦虑的状态也会影响血糖波动。通过回顾性血糖监测和实时动态血糖监测调整基础率各有优势，应根据患者情况灵活选择。