暴发性1型糖尿病概述汇总

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       暴发性1型糖尿病

　　科室：内分泌科、内科

母义明审阅专家医典专家团

中国人民解放军总医院主任医师

解放军总医院内分泌科主任，中华医学会内分泌学分会前任主任委员，解放军医学会内分泌代谢专业委员会主委。

本词内容由百度健康医典原创，三审三校

　　一、概述

　　●1型糖尿病的一种特殊类型

　　●与经典新发1型糖尿病相比，以成年起病多见

　　●一周内可发生糖尿病酮症酸中毒症状

　　●该病是一种需终身治疗的疾病

　　疾病定义

　　暴发性1型糖尿病为1型糖尿病的新亚型，临床较少见，特点为起病迅速、病情危重，胰岛β细胞功能在短时间内严重被破坏，预后极差，病死率较高。

　　暴发性1型糖尿病的病因和发病机制尚不明确，可能与病毒感染、遗传易感性、自身免疫及妊娠等因素有关。该病常以糖尿病酮症酸中毒为首发症状。实验室检查可见糖化血红蛋白升高程度与血糖升高程度不匹配，自身抗体(如胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体)阴性。

　　暴发性1型糖尿病需终身使用胰岛素进行治疗。

　　流行病学

　　●发病率：多集中在东亚的日本、韩国和中国等人群，尤其以日本人的发病率最高，约占20%。

　　●患病率：在我国，以酮症或酸中毒起病的1型糖尿病中暴发性1型糖尿病分别占8.8%~11.2%和2.3%~16.3%。

　　●好发人群：本病发病人群以黄种人为主，日本发病率较高。在日本成人1型糖尿病中，本病占7.1%，儿童较少见。

　　二、病因

　　暴发性1型糖尿病的病因和发病机制尚不明确，暴发性1型糖尿病的发生可能与HLA基因型、自身免疫及病毒感染等有关。

　　基本病因

　　近些年，针对暴发性1型糖尿病的发病机制研究仍然不明，有研究认为HLA-II 的基因型、自身免疫以及某些病毒感染(如人疱疹病毒6型、EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、B型流感病毒等)与该病有关。

　　诱发因素

　　感染

　　特别是病毒感染，如胃肠道前驱症状(上腹部疼痛、恶心、呕吐等)或流感样症状(如发热、上呼吸道感染等) 是暴发性1型糖尿病的主要诱因。

　　环境因素

　　空气污染等可诱导基因突变，诱发暴发性1型糖尿病。

　　三、症状

　　暴发性1型糖尿病主要表现为胰岛β细胞功能完全丧失、病情发展迅速、预后极差。起病前大多有前驱感染症状(如流感或胃肠道症状)，该病患者年龄大、病程短、酮症酸中毒严重。女性常在妊娠中晚期、产后发病。

　　早期症状

　　感冒样症状或腹部不适(疼痛)。

　　典型症状

　　●严重的高血糖：空腹血糖≥16 mmol /L(≥288 mg /dL)。

　　●酮症酸中毒：恶心、呕吐、头晕、呼气有烂苹果味。

　　伴随症状

　　头晕、恶心呕吐、晕厥，可有短时间内体重明显下降。

　　四、就医

　　体检或其他情况下发现血糖增高，和(或)出现多饮、多食、多尿及不明原因的体重下降等，且伴有疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头疼、嗜睡、呼吸深快，并且呼气中有烂苹果味，应该及时就诊。

　　就诊科室

　　内分泌科或内科

　　诊断依据

　　●患者起病急，常常在高血糖症状发生后的 1 周内快速进展为糖尿病酮症或酮症酸中毒(疲乏、恶心、呕吐、呼气有烂苹果味);

　　●患者首次就诊时，查空腹血糖≥16 mmol /L(≥288 mg /dL)而HbA1c<8.5%;

　　●尿C肽排泄量<10 μg /d 或空腹血清C肽水平<0.3 ng /mL(<0.10 nmol /L)和胰高血糖素兴奋后或进食后血清C肽峰值<0.5 ng /mL(<0.17 nmol /l)。

　　另外 ，暴发性1型糖尿病(FT1DM)患者也可伴有其他一些临床表现：

　　●胰岛相关抗体常常为阴性;

　　●患者发病较快，常常在1~2周内;

　　●98%的患者血淀粉酶、胰脂肪酶、弹性蛋白酶不同程度升高，但胰腺超声无异常表现;

　　●70%患者有流感样症状(如发热、上呼吸道感染等) 和胃肠道前驱症状(上腹部疼痛、恶心、呕吐等);

　　●本病常可在妊娠或分娩后发生。

　　相关检查

　　●空腹血糖测试：空腹血糖≥16mmol/L。

　　●糖化血红蛋白(HbA1c)检测：糖化血红蛋白<8.5%。

　　●尿C肽或血清C肽检测：尿C肽排泄量<10 μg /d 或空腹血清C肽水平<0.3 ng /mL(< 0.10 nmol /L)和胰高血糖素兴奋后或进食后血清C肽峰值<0.5 ng /mL(<0.17 nmol /l)。

　　●胰岛素相关抗体检测：阴性。

　　鉴别诊断

　　自身免疫性1型糖尿病

　　无前期感染症状，主要好发于青少年，血糖升高程度与糖化血红蛋白匹配，胰岛相关自身抗体阳性。

　　五、治疗

　　暴发性1型糖尿病无法彻底治愈。但经过合理治疗可将患者血糖控制在较为理想的水平，保证生活质量。

　　对于怀疑暴发性1型糖尿病患者，医生应立即遵循糖尿病酮症酸中毒的治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正水电解质及酸碱平衡、对症支持治疗，同时要严密监测血糖、酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶、心电图等。

　　稳定期：糖尿病酮症酸中毒纠正后需终身胰岛素治疗。由于β细胞功能极差，血糖波动大，强调以胰岛素强化治疗控制血糖，基础胰岛素最好选择长效。条件允许，可考虑持续皮下胰岛素输注治疗。另外，还应重视发病初期胰腺损伤以及横纹肌溶解及其导致的急性肾衰竭，妊娠患者不仅自身危害大，且胎死率较高。

　　急性期治疗

　　一旦发现患者合并有酸中毒时，必须按酮症酸中毒的治疗原则立即给予扩容补液，补充胰岛素及纠正水电解质及酸碱平衡紊乱进行治疗。

　　患者本次发病，有明显的诱因，行OGTT试验后，需常规监测手指末梢血糖和血酮，并注重询问患者的主诉，有不适立即通知医生采取有效措施;

　　●患者并发糖尿病酮症酸中毒(DKA)，留置针建立双静脉通道，一路予胰岛素持续静脉滴注，另一路扩容及其他抗感染等治疗，遵医嘱监测血电解质及血气分析等，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡;

　　●静脉小剂量胰岛素泵降糖，每半小时或1小时监测血糖，监测尿酮或血酮，动态调整以预防低血糖;

　　●每小时监测生命体征、意识和瞳孔变化，询问患者主诉;

　　●记录24h出入量;

　　●同时做好心跳骤停的准备，备好急救物品和药品。

　　发病初期部分患者会有腹痛、腹胀等临床表现，常伴有发热，血尿淀粉酶、胰脂肪酶及弹性蛋白酶水平不同程度升高，研究发现发病初期胰腺外分泌组织中有巨噬细胞及淋巴细胞的浸润，但无细胞坏死、出血、脂肪变性等急性胰腺炎的病理改变，这很好地解释了患者血清胰酶水平升高的原因，随着酮症酸中毒的好转，胰酶一般2-3周能恢复正常，不需特殊处理，这也是与急性胰腺炎的不同之处。

　　患者可能发生横纹肌溶解症及其导致的急性肾功能衰竭，主要特征有肌肉疼痛、浓茶样或酱油样尿，镜检以肌红蛋白尿为主可佐证诊断，而血清磷酸肌酸激酶(CK)浓度超过正常上限10倍以上，排除心肌梗死或心肌炎即可作出诊断，该病常合并急性肾功能衰竭，应将血清CK作为暴发性1型糖尿病抢救治疗的常规检测项目之一，并密切监测其动态变化，以早期诊断和处理横纹肌溶解症。

　　一般治疗

　　血糖监测

　　自我血糖监测

　　暴发性1型糖尿病起病急，进展快，病情危重，较一般糖尿病患者更要严密监测血糖。病情稳定期每日监测血糖8次，三餐前半小时、三餐后2h、睡前、凌晨三点。后续根据血糖情况及治疗模式可以选择灵活的血糖监测模式，但通常建议每天监测3~4次。同时该病患者血糖呈脆性、不稳定型，可以辅以实时动态血糖监测，以了解血糖波动的规律，及时调整胰岛素剂量，预防高血糖和低血糖的发生。

　　糖化血红蛋白测定

　　糖化血红蛋白反映2~3月平均血糖水平，是反映长期血糖控制的金标准。由于暴发1型糖尿病血糖波动大，建议在避免低血糖和个体化的基础上，糖化血红蛋白的控制目标是成人<7%，至少每6个月检测一次。

　　医学营养治疗

　　根据标准体重和体力活动计算每日摄入总热量。成人每千克理想体重按25~30kcal/日计算。碳水化合物所提供的能量比例占50%~60%，脂肪占比20%-30%，蛋白质占比10%~15%。

　　已经发生糖尿病肾病的患者，其膳食蛋白应以优质蛋白质为主，每日的摄入量为0.8g每千克理想体重。限制摄入含饱和脂肪酸为主的动物脂肪，增加ω-3脂肪酸的摄入。推荐固定种类和数量的碳水化合物，以减少血糖波动，可以搭配低升糖指数的食物，如全谷、粗杂粮、豆类等。

　　运动治疗

　　病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动。可以进行轻-中等或稍强度的有氧运动方式。轻度有氧运动包括散步、做操、太极拳，中度运动包括快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操，稍强度运动包括跳绳、爬山、游泳、球类、舞蹈等。运动强度以最大运动强度的60%-70%为宜，保持心率(次/min)=(220-年龄)×60-70%。运动前及运动后应监测血糖。

　　运动治疗的禁忌症：

　　●合并各种感染;

　　●酮症或酮症酸中毒;

　　●空腹或餐前血糖>13.9mmol/L;

　　●频发低血糖时;

　　●严重的糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变及有心血管疾病风险未控制的患者。

　　胰岛素注射和皮下胰岛素泵的教育管理

　　患者需要终生胰岛素治疗。

　　可以采用皮下胰岛素注射或皮下胰岛素泵降糖治疗。应接受与胰岛素注射相关技术的教育，包括：

　　●注射治疗的方案、胰岛素基本知识、注射装置的正确使用和管理、注射部位的选择、注射部位的护理和自我检查、正确的注射技术、注射相关并发症的识别及预防等，正确掌握胰岛素自我注射的技术和方法。

　　使用皮下胰岛素泵的患者，应由专业的教育团队指导胰岛素泵的使用，学会胰岛素泵的管理。

　　妊娠期高危阶段

　　妊娠期是发生暴发性1型糖尿病的高危阶段 , 其不仅会影响妊娠结局 , 还会对母婴生命安全造成严重影响，应尽快给予常规补液降糖治疗，同时对孕晚期胎儿存活的患者应及时实施剖宫产手术结束妊娠 , 有利于保障胎儿生命安全，若已发生死胎 , 即应及早行引产手术 , 待病情稳定后终身使用胰岛素控制血糖。

　　药物治疗

　　由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

　　胰岛素治疗

　　由于胰岛素分泌绝对不足，暴发1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。胰岛素治疗方式应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式。包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。

　　推荐所有的患者采用强化胰岛素治疗方案。包括皮下注射基础加餐时胰岛素治疗，即每天多次胰岛素注射方案，一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物。体重在成年理想体重正负20%以内的1型糖尿病患者，若无特殊情况每日胰岛素需要总量 0.4~0.8U/kg，每日总量也可以最小剂量12~18 U起始。

　　每日胰岛素基础量=全天胰岛素总量×(40%~60%)，长效胰岛素一般1次注射，中效胰岛素可每日1次或每日2次注射，每日餐时量一般按餐时总量的 35%、30%、35%分配在早中晚餐前。胰岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。

　　胰岛素泵尤其适合血糖波动大，频发低血糖，反复发生酮症酸中毒的患者。胰岛素泵每日胰岛素总量0.4~0.5U/kg，基础量=全天胰岛素总量×(60%~40%)，常规分为6或更多个时间段，以尽量减少或避免低血糖事件，或根据血糖情况分段设置基础输注率。餐时追加量=全天胰岛素总量×(40%~60%)，根据早中晚三餐比例一般按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配，之后根据血糖监测结果调整。每天2次预混胰岛素或每天1次中效或长效胰岛素方案不推荐患者使用。

　　口服降糖药物治疗

　　不推荐该病患者单独使用口服降糖药物治疗。

　　葡萄糖苷酶抑制剂通过延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的作用，降糖作用不依赖于胰岛素，无增加体重及低血糖风险，可能给该病患者带来获益，尤其在餐后血糖方面。

　　二甲双胍应用于1型糖尿病患者，糖化血红蛋白短期可下降，长期使用可以降低体重。对于超重的暴发1型糖尿病患者可以考虑在胰岛素治疗的基础上联合应用。

　　其他治疗

　　康复治疗

　　●物理治疗：可以提高患者的运动能力、进行日常活动、控制疼痛、降低血糖水平。

　　●作业疗法：帮助患者纠正不良的习惯，并发展健康的生活方式，延缓疾病进展。

　　心理治疗

　　暴发性1型糖尿病患者更易产生心理问题，应及时治疗。

　　前沿治疗

　　对于模拟生理性胰岛素释放有一些新的研究进展：

　　●超速效胰岛素：BioChaperone Lispro(BCLIS)是一种超速效赖脯胰岛素，研究表明其起效快、失效快，会缩短基础血糖控制的反馈周期，且可改善进餐期间的血糖控制水平;

　　●腹膜内(IP)胰岛素输注系统：是与生理状态最为接近的胰岛素输注模式，与皮下胰岛素输注相比，可更好地调节葡萄糖代谢并能减少低血糖，目前IP胰岛素输注系统(MiniMed model 2007泵和DiaPort等)在全球范围内的使用仍较少，用于IP胰岛素输注的葡萄糖传感器和更微型的胰岛素泵正处于研发阶段。

　　六、预后

　　经过规范而有效的治疗后，患者的血糖可长期控制在合理范围内，可减缓并发症发产生，保证患者的生存质量。但如血糖未长期规范控制，可出现酮症酸中毒等急性并发症，危及生命。还可能引起多种慢性并发症。

　　治愈性

　　本病尚无法彻底治愈。但通过规范化治疗可以将患者血糖控制在较为理想的水平，保证生活质量。

　　严重性

　　起病急，预后差，发生糖尿病并发症风险高。特别是女性的妊娠期。

　　康复

　　无法治愈。

　　并发症

　　可引起慢性和急性并发症：急性并发症有酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷，常见的慢性并发症有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病足。

　　●糖尿病视网膜病变：可能引起患者视力模糊和失明。若不及时采取措施，可导致视网膜脱落，甚至可能发生永久性失明。

　　●糖尿病肾病：患者可以出现泡沫尿，双下肢或全身肿胀，最终甚至会造成肾功能衰竭和尿毒症。

　　●糖尿病足：患者可出现足部感染、溃疡和坏疽，是导致糖尿病患者截肢的主要原因。

　　七、日常

　　日常生活宜规律，应培养以下生活习惯: 进食宜定时定量、少食多餐，坚持规律的运动，同时运动强度不宜太大，按时作息、不熬夜，保持情绪稳定，避免急躁、焦虑等不良情绪。注意这些生活细节，对保持血糖稳定十分重要。

　　此外，还要注意避免各种导致血糖波动的诱因，如感冒发烧、劳累、各种激素的使用等，如出现急性高血糖和低血糖表现，应及时应对，必要时及时就医，避免严重并发症的发生。

　　日常生活管理

　　饮食

　　合理饮食，吃和运动平衡，有助于血糖的良好控制;主食定量，粗细搭配，尽量食用低血糖指数的主食(如糙米、玉米等);多吃蔬菜和水果(种类和颜色丰富多样);常吃鱼禽，蛋肉适量，限制加工肉类制品摄入;尽量每天摄入一定的奶类和豆类，合理选择零食;清淡饮食，少油低盐，应当足量饮水且不饮酒;定时定量，细嚼慢咽，根据实际情况少食多餐。

　　运动

　　建议糖尿病患者可以在医生的指导下，选择适合自己的运动方式，每周进行5天至少30分钟的运动。缺乏运动者需循序渐进。

　　生活方式

　　合理饮食，不熬夜，早睡早起，多锻炼。

　　情绪心理

　　糖尿病患者容易焦虑，可进行瑜伽或冥想等放松运动、或者向朋友、亲友倾诉舒缓情绪。

　　日常病情监测

　　血糖自我监测

　　胰岛素治疗的患者建议每天至少监测四次血糖，包括空腹、饭前和睡前。

　　并发症监测

　　确诊糖尿病后，应每年进行并发症的筛查，并根据临床症状及时调整用药。若平时出现不适，需及时就医。

　　特殊注意事项

　　注意预防感染。

　　预防

　　因为暴发性1型糖尿病的病因尚未完全明确，所以目前没有特异性的预防方法。但是养成良好的生活习惯可预防疾病发生，或避免疾病进一步发展。

　　合理膳食

　　主要是控制每日摄入的总热量。同时合理分配每天三餐碳水(主食)、蛋白质(肉类)、维生素(蔬菜、水果)的比例，戒烟限酒，要规律进食。

　　科学运动

　　在医生指导下，进行规律运动，因为运动可以增加胰岛素的敏感性，还可以帮助控制体重。循序渐进，并长期坚持。

　　高危人群早干预

　　对糖尿病高危人群以及已怀孕的准妈妈，要加强血糖的定期监测。对已确诊糖尿病前期的人群，可寻求医生帮助;部分患者经过系统治疗后，可以将血糖恢复正常。

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　   以上内容由母义明主任医师参与编审