中华医学会糖尿病学分会第十四次全国学术会议

　　聚焦第14次全国糖尿病学术年会(图文)

　　11月17-20日，国内糖尿病领域的年度盛会——中华医学会糖尿病学分会(CDS)第14次全国学术会议在江苏苏州国际博览中心召开，吸引了近5000名参会者。会议期间，3场主题报告、22场专题研讨和78篇口头论文交流的精彩内容令人目不暇接。本报记者注意到，本届年会的两大特点在于原创研究连轴登场与指南声明相继发表，故将上述两部分重要内容进行整理，邀您共同感受中国糖尿病领域浓郁、热烈的学术氛围。

　　开幕式坐无虚席

　　原创研究连轴登场

　　聚焦中国人糖尿病筛查风险评分

　　糖尿病风险评分由非创伤性指标构成，适用于大规模人群的筛查，并利于自评。荷兰、丹麦和法国等已相继发表了本国人群的糖尿病风险评分方法，而中国人糖尿病筛查风险评分尚无统一体系。

　　中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授报告了中国人糖尿病筛查的无创风险评分系统的建立过程，并对其筛查效力进行了描述。该评分系统源于“中国人糖尿病和代谢综合征患病率的变迁”调查人群，涉及41795名20~74岁、无糖尿病史且临床资料完整的观察对象，随机产生3/4的人群生成风险评分，其余1/4的人群进行内部验证，并通过2960名北京社区人群进行外部验证。风险评分系统详见表，诊断糖尿病的最佳切点为男性5分、女性6分。受试者操作特性(ROC)曲线在内部验证人群的曲线下面积(AUC)为男性0.73和女性0.75，在评分的最佳切点诊断糖尿病的敏感性和特异性分别为男性76.1%和57.6%，女性67.6%和71.2%。外部验证人群的AUC为男性0.71和女性0.75，在最佳切点诊断糖尿病的敏感性和特异性分别为男性85.7%和45.9%，女性78.7%和60.4%，提示该风险评分体系适用于中国人群糖尿病筛查。

　　此外，纪教授还指出，糖化血红蛋白和糖化白蛋白也可以成为筛查糖尿病的工具，两者敏感性和特异性相似，但年龄因素对两者的影响需要进一步研究。

　　关注中国成人腹型肥胖患病率及特点

　　众所周知，肥胖(尤其是腹型肥胖)与代谢紊乱密切相关，腹型肥胖的流行是糖尿病高发的原因之一。“9.7%、15.5%、9240万和1.482亿……”，中华医学会糖尿病学分会副主任委员贾伟平教授的大会报告以提问参会者中国人糖尿病流行情况的惊人数字开始，然而她报告中所反映的中国成人腹型肥胖流行现状同样令人忧虑。因此，了解中国人群腹型肥胖的特点，对于制定肥胖防治措施意义重大。

　　贾教授报告了2007-2008年全国糖尿病和代谢综合征患病率调查的最新结果，该调查涉及46239名年龄≥20岁的成人，测量其腰围、臀围、腰臀比、体质指数(BMI)及体脂百分含量。腹型肥胖的腰围切点为90 cm(男性)和85 cm(女性)，超重和肥胖标准分别为25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2，以及BMI≥30 kg/m2。结果显示，中国成人男性和女性的标化腰围均数分别为83.5 cm和77.9 cm，基本符合诊断标准中5 cm的性别差异。中国成人超重或肥胖标化的总患病率分别为33.3%(男性和女性分别为36.7%和30.0%)和5.5%(男性和女性分别为6.0%和4.9%)，腹型肥胖标化的总患病率为27.0%(男性和女性分别为28.9%和25.3%，城市和农村分别为29.9%和24.6%)。据此估计，中国成人腹型肥胖的患病人数为2.59亿，其中男性和女性分别为1.37亿和1.22亿，城市和农村的患病人数分别为1.30亿和1.28亿。此外，腹型肥胖的患病率随年龄增长而升高，女性腹型肥胖患病率随年龄升高较男性更快。分析腹型肥胖与代谢综合征之间的关系后发现，与不肥胖人群相比，腹型肥胖人群患代谢综合征的风险升高约5~11倍，尤以年轻人最为突出，研究结果支持了“肥胖是代谢综合征发生发展的中心环节”的观点，并显示了腹型肥胖是年轻人代谢综合征的重要组分。

　　了解中国人胰岛素分泌与胰岛素敏感性特点

　　中日友好医院萧建中教授报告了2007-2008年全国流行病学调查的一项分析，旨在评价无糖尿病病史的中国人胰岛素分泌与胰岛素抵抗情况。该调查涉及32245例观察对象，包括正常糖耐量(NGT)21887名、孤立空腹血糖受损(i-IFG)4292例、孤立糖耐量受损(i-IGT)2401例、联合IFG/IGT 1820例和新诊断的糖尿病(NDM)1845例，调查结果如下。

　　● i-IFG较i-IGT患者(肝脏)胰岛素抵抗更明显，但两者总体胰岛素抵抗程度相当，而i-IGT患者早相胰岛素分泌减少更明显。

　　● 增龄不引起明显的胰岛素敏感性改变，但会导致早相胰岛素分泌明显减少。

　　● 从性别角度而言，男性在体重增加时胰岛素敏感性下降明显，但早相胰岛素分泌代偿功能优于女性;女性在体重增加时，早相代偿性胰岛素分泌功能劣于男性，处置指数下降更明显。

　　● 中国人胰岛素分泌和敏感性特点在于，胰岛素分泌对餐后血糖升高无明显代偿性增加。

　　萧教授在会后对本报记者表示，明确中国人胰岛素分泌与胰岛素抵抗特点，或有益于治疗方案的选择。基于中国人胰岛素分泌的上述特点，提高胰岛素浓度(尤其是餐后浓度)的治疗方案可能更有效。

　　重视糖尿病与脑血管病变的密切关系

　　与心血管疾病相比，糖尿病与脑血管疾病的关系并未受到足够重视，所以今年新设立的这一论坛以“幡然醒悟”为题，提醒参会者必须重视两者之间的密切关系。

　　四川大学华西医院神经内科刘鸣教授等进行的一项前瞻性登记研究入选了2002-2006年华西医院神经内科收治的1296例急性卒中患者，其中14%的患者合并糖尿病。对于非糖尿病的高血糖患者，血糖水平在卒中起病24小时内有自然下降的趋势。对712例非糖尿病患者进行多因素分析后发现，起病至入院时间、卒中严重程度、肥胖、卒中类型(缺/出血)是入院血糖水平的独立影响因素。血糖与预后多因素分析显示，与正常血糖患者相比，入院高血糖患者1年死亡风险显著增加3.231倍，1年死亡/残疾风险显著增加1.543倍。亚组分析进一步表明，高血糖是脑梗死和非腔隙性脑梗死患者死亡的独立影响因素。

　　此外，刘教授还介绍了多项卒中急性期血糖管理的随机对照临床试验，但这些研究证据尚不充分，无法得出卒中急性期血糖管理和降糖目标值的最终结论。当前，可以参考美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)、欧洲卒中组织(ESO)和中国急性缺血性卒中诊疗指南(2010版)的建议进行卒中患者的血糖管理。

　　指南声明相继亮相

　　今年可谓是糖尿病指南更新年，继美国糖尿病学会(ADA)1月推出新版指南后，国际糖尿病联盟(IDF)和世界卫生组织(WHO)均在紧锣密鼓地进行指南修订，中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿也在本届CDS年会最后一天亮相，新指南的正式颁布指日可待。此外，《中华医学会糖尿病学分会关于干细胞治疗糖尿病的立场声明》和《中华医学会糖尿病学分会关于干细胞治疗外周血管病变的立场声明》等也在会议期间发表，表明了CDS对这一新兴治疗方式的态度。

　　图 2型糖尿病治疗路径图

　　蓝光无处不在

　　新版中国2型糖尿病防治指南呼之欲出

　　更新要点一览

　　2010版中国2型糖尿病防治指南(以下简称新版指南)基于全球最新最详实的糖尿病研究与实践进展，结合了许多被国际同行认可与借鉴的中国原创研究结果，对糖尿病防治的以下方面内容进行了更新：①中国糖尿病患病率;②中国糖尿病诊断标准;③糖尿病控制目标;④高血压控制目标;⑤新型降糖药物在中国的上市;⑥降糖药物的选择及高血糖治疗流程;⑦胰岛素起始治疗的选择;⑧手术治疗糖尿病;⑨特殊人群的血糖控制;⑩抗血小板及下肢血管病变的治疗。

　　重要更新详述

　　HbA1c暂未列入诊断标准 新版指南沿用了当前糖尿病诊断标准(WHO 1999版)，暂未将糖化血红蛋白(HbA1c)列入诊断标准，原因在于：①HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点尚未明确，ADA提出的诊断切点(6.5%)是否适用于中国人群有待验证;②HbA1c自身存在缺陷(如贫血和种族差异等);③我国HbA1c资料不足，测定标准化程度不够，包括测定仪器和测定方法在内的质量控制存在明显差异;④我国过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准，势必造成高误诊和漏诊率。

　　HbA1c<7.0%为血糖控制目标 血糖控制目标为HbA1c<6.5%还是<7.0%，学术界对此尚未达成统一意见。6.5%的切点源于流行病学资料，而7%源于循证医学证据，新指南选择后者作为糖尿病控制目标，原因在于：①与IDF即将颁布的新指南保持一致;②多项大型循证医学研究(如UKPDS、DCCT和Kumamoto等)证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高;③三项大型临床研究(VADT、ADVANCE和ACCORD)强化降糖组在死亡风险方面存在明显异质性，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围。新版指南同时强调了糖尿病治疗需要个体化，尤其在病程早期，对于胰岛功能相对较好、无明显并发症、使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者，应尽可能将血糖降至正常水平(如HbA1c<6.0%)。

　　降糖药物选择更多、安全性仍是关键 近年来，包括胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和长效胰岛素类似物相继在国内上市，为糖尿病治疗提供了新选择。新版指南纳入了国内已经上市的各类降糖药物，但药物安全性和费用仍是治疗选择的关键因素。对于上市时间长，经过大型临床试验及其他循证医学证实具有良好安全性且疗效好的药物被置于优先位置。近年来，噻唑烷二酮类(TZD)药物被观察到有明确的不良反应(如水肿、诱发或加重心力衰竭和骨折等)，TZD中的罗格列酮已被严格限制使用。新版指南同时强调，对于新上市的药物，需要时间对其进行安全性观察，以保证糖尿病患者的最大获益。

　　治疗流程图言简意赅、循序渐进 近年来，我国2型糖尿病患病率明显升高，且肥胖或超重者比例不断上升。一些研究证实了二甲双胍对体重正常者也有良好疗效，因此，新版指南参考了IDF指南，在生活方式干预的基础上首推二甲双胍治疗，若无法达标再采取进一步治疗措施，但部分患者(如消瘦、有胃肠道反应等因素，不适用二甲双胍者)也可选择其他药物治疗(图)。

　　手术治疗糖尿病写入新版指南 对于肥胖2型糖尿病患者，手术治疗具有良好疗效，甚至超越了药物治疗。目前我国已经开展了这方面手术，新增这一章节旨在强调选择手术治疗时应权衡利弊，严格掌握适应证，避免手术扩大化。手术治疗的适应证如下：①体质指数(BMI)≥35 kg/m2，合并2型糖尿病;②BMI 32~34.9 kg/m2，合并2型糖尿病，经口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7%;③年龄在18~60岁之间;④2型糖尿病病程≤5年;⑤胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3 mg/L;⑥无其他腹部手术的禁忌证。

　　特殊人群血糖控制目标确定 基于NICE-SUGAR研究结果，建议危重患者血糖控制在7.8~10 mmol/L。妊娠糖尿病血糖控制目标为：空腹、餐前或睡前血糖为3.3~5.3 mmol/L;餐后1小时血糖≤7.8 mmol/L;餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L;HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

　　抗血小板治疗一级预防有证可循 对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者，建议常规服用小剂量(75~100 mg)阿司匹林;10年心血管风险5%~10%的患者，应考虑服用小剂量阿司匹林;对于10年心血管风险<5%的患者，不建议服用小剂量阿司匹林。

　　干细胞治疗糖尿病立场声明应运而生

　　近年来，干细胞治疗是糖尿病领域的研究热点。目前国内开展干细胞治疗糖尿病的医院数量众多，但水平参差不齐，除少数医院(如南京大学医学院附属鼓楼医院、山东大学齐鲁医院和上海交通大学附属瑞金医院等)具有较完整的治疗方案、操作资格与伦理批准制度外，多数医院的治疗极不规范，多以盈利或扩大影响为目的。针对上述现状，CDS再生学组组长——朱大龙、陈丽和洪天配教授受纪立农教授委托起草了CDS关于干细胞治疗糖尿病的立场声明。该声明回顾了国内外干细胞治疗糖尿病的现状，指出了其潜在优势与局限性，并在广泛听取专家学者意见后成文发表，代表了CDS对干细胞治疗糖尿病的关注与立场，声明要点如下。

　　● 糖尿病的干细胞治疗研究为根治与治疗糖尿病带来希望，希望我国加强对干细胞治疗糖尿病基础与临床研究的支持力度，使干细胞治疗尽早用于糖尿病临床治疗中。

　　● 基于国内外干细胞治疗糖尿病的研究现状，CDS认为干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议在临床上常规采用干细胞移植的方法治疗糖尿病。

　　● CDS欢迎和鼓励开展干细胞治疗糖尿病的基础与临床研究，但在研究中必须注意以下问题：①遵守国内外相关指南/管理规定;②开展临床研究必须遵循我国临床研究的相关规定，研究方案必须得到实施临床试验者所在医疗或科研机构伦理委员会的批准;③在实施临床试验前，必须向自愿参加临床试验的糖尿病患者告知临床试验的内容，临床试验的可能获益与潜在危害，并获得患者的书面同意;④不得向参加临床试验的糖尿病患者收取与临床研究相关的费用;⑤临床试验应采用科学、客观的试验设计，充分评价与现行的临床常规糖尿病治疗方法相比，干细胞治疗糖尿病的疗效与安全性(尤其是长期)。

　　希望我国相关政府部门针对干细胞治疗糖尿病以及其他疾病的问题，制定并出台完善的法规与管理规定。