妊娠期糖尿病
科室：妇产科、内分泌科
杨慧霞审阅专家医典专家团
北京大学第一医院主任医师
中华医学会围产医学分会主任委员 ，中华医学会妇产科分会副主任委员兼全国产科学组组长
概述病因症状就医治疗预后日常图解概述
妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病
大多通过合理饮食、适当运动可控制血糖
严重者需注射胰岛素或口服二甲双胍等治疗
分娩后可恢复，但多数最终发展为2型糖尿病
疾病定义
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是由于妊娠后母体糖代谢异常而首次发生的糖尿病，是妊娠期常见的合并症之一。
如果在妊娠前就患有糖尿病，妊娠后则称为糖尿病合并妊娠。
GDM孕妇常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊、延误治疗。
本病容易造成孕产妇感染、羊水过多、高血压等，主要可引起胎儿高血糖、胰岛素分泌过多、巨大胎儿，新生儿低血糖等系列母儿并发症。
大多患者产后糖代谢异常能恢复，但20%~50%的患者将来可发展成2型糖尿病，且孕妇再次妊娠时复发率高达33%~69%。妊娠期糖尿病血糖控制不佳者，其后代将来发生糖尿病、肥胖等代谢综合征机会增加。
流行病学
随着GDM的诊断标准的变更，GDM的发生率明显上升，达15%以上。妊娠合并糖尿病的孕妇中90%以上为GDM。
由多个国家参与的高血糖与不良妊娠结局(HAPO)的流行病学研究表明，妊娠24~28周时，即使孕妇的血糖轻度升高，不进行控制，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，且大多数合并症的发生并没有风险阈值。
疾病类型
GDM1型，只需要饮食控制及运动血糖能达标;
GDM2型，饮食控制及运动血糖不能达标，需要加用胰岛素等药物治疗。
病因
主要由于妊娠后孕妇产生一系列生理变化，葡萄糖需要量增加、胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足，导致部分孕妇发生妊娠期糖尿病。
基本病因
妊娠期母体机体产生以下生理变化。
葡萄糖的需求量增加
随孕周增加，胎儿对营养的需求增加、孕妇肾糖阈下降尿糖排出量增加、母体对葡萄糖的利用增加等，导致孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低。
胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足
妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素的物质增多，使孕妇机体对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，胰岛素分泌显得相对不足。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素分泌量必须相应增加。
对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿以上生理变化而使血糖升高，出现妊娠期糖尿病。
诱发因素
以下因素可能增加妊娠期糖尿病的患病风险。
孕妇因素
孕妇年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖(孕前BMI≥24 kg/㎡)、经产妇、孕期体重增加过多、身材矮小、孕妇本人为低出生体重儿、多囊卵巢综合征、饱和脂肪酸摄入过多、乙肝病毒携带状态。
家族史
孕妇有糖尿病家族史、糖尿病母系遗传(外祖母及母亲)。
妊娠分娩史
孕妇有不良孕产史、不明原因的宫内死胎、流产史、巨大胎儿分娩史、大于胎龄儿分娩史、先天胎儿畸形分娩史、既往妊娠期糖尿病史。
本次妊娠因素
孕妇有妊娠期高血压疾病、妊娠早期高血红蛋白、铁储备增加、孕早期反复空腹尿糖阳性、妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、多胎妊娠或反复外阴阴道假丝酵母菌病。
症状
绝大部分妊娠期糖尿病患者常无明显症状，有时空腹血糖可能正常。
就医
本病对母儿近远期健康均存在一定影响，因此，如果怀孕期间常规检查发现血糖异常，应警惕妊娠期糖尿病的可能。
医生可能建议患者进一步做空腹血糖测定(FPG)、口服75克葡萄糖耐量试验(OGTT)、糖化血红蛋白(HbA1c)测定等以明确诊断。
诊断流程
1. 所有孕妇应在首次产前检查时，进行空腹血糖检查，发现有血糖升高，应警惕妊娠期糖尿病的可能。血糖升高达到非孕期糖尿病诊断标准时应诊断为糖尿病合并妊娠。
2. 孕前及早孕期血糖检查正常者，妊娠24~28周常规进行口服75克葡萄糖耐量试验(OGTT)。
3. 医生可根据患者病史、典型的症状、辅助检查等判断疾病严重程度，给予饮食、运动干预，经过饮食和运动干预血糖。不能控制达标应当在专业医生指导下及时应用胰岛素及口服降糖药物等治疗。
就诊科室
妊娠期糖尿病患者多数应就诊于妇产科，糖尿病孕妇也可就诊于内分泌科。
相关检查
口服葡萄糖耐量试验
目前，我国采用口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖尿病。所有妊娠24~28周及妊娠28周后首次就诊的孕妇就诊时均建议行OGTT。
2014 年我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南标准：
禁食至少8小时，试验前连续3天正常饮食;
检查时，医生会让受检者于5分钟内口服含75g葡萄糖的液体 300ml，然后分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2小时的静脉血，测定血糖水平;
3项血糖值应分别低于5.1mmol/L、10mmol/L、8.5mmol/L(92mg/dl、180mg/dl、153 mg/dl)，任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。
建议有条件者，所有孕妇在妊娠24~28周直接进行75克OGTT，孕妇具有明显的糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周可以首先检查空腹血糖测定(FPG)。
FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT;
若FPG<4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT;
若FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。
胎儿畸形筛查
GDM孕妇胎儿畸形风险并不增加，早、中期采用超声波及血清学筛查。妊娠早期血糖未得到控制的糖尿病孕妇，胎儿畸形率高，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育。有条件者行胎儿超声心动图检查。
无应激试验
无应激试验(NST)，需要应用胰岛素或口服降糖药物者，孕32周起，每周行1次NST。
糖化血红蛋白测定
多用于妊娠期糖尿病初次评估，或者需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病者，测定结果可反应取血前2～3个月的血糖平均水平。
鉴别诊断
妊娠期糖尿病(GDM)应与孕前糖尿病(PGDM)相鉴别，可以从概念、临床表现及诊断标准三个方面来进行鉴别，具体如下。
概念
妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠后首次发生的糖尿病，而孕前糖尿病(PGDM)指妊娠前已有糖尿病的病人妊娠。
临床表现
妊娠期糖尿病(GDM)常无明显症状，而孕前糖尿病(PGDM)有典型的“三多一少”的症状，即吃的多、喝的多、尿的多和消瘦。
诊断标准
妊娠期糖尿病(GDM)OGTT、FPG的诊断标准如上所述。妊娠前糖尿病已确诊者孕期容易诊断。若孕前从未做过血糖检查，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠早期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为GDM：
空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。
75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。
治疗
处理原则为维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。
一般医生会先建议患者进行饮食治疗和运动疗法，如果血糖控制不佳，会推荐应用胰岛素。
妊娠期血糖控制标准：
空腹或三餐前30分钟≤5.3 mmol/L;
餐后2小时≤6.7 mmol/L;
夜间不低于3.3 mmol/L，妊娠期糖化血红蛋白应小于5.5%，全天无低血糖表现。
一般治疗
饮食治疗
所有GDM患者均需要接受饮食治疗。大约 90%的GDM仅需控制饮食量与种类，即能维持血糖在正常范围。
每日摄入总能量应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定，见下表。
热卡分配：碳水化合物占50%~60%，蛋白质15%~20%，脂肪25%~30%;早餐摄入10%~15%热卡，午餐和晚餐各30%，每次加餐(共3次)可各占5%~10%。
基于妊娠前体质指數推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准
妊娠前体重指数(kg/㎡)能量系数(kcal/kg•d)平均能量(kcal/d)妊娠期体重增长值(kg)妊娠中晚期每周体重增长值(kg)
均数范围
<18.535~402000~230012.5~18.00.510.44~0.58
18.5~24.930~351800~210011.5~16.00.420.35~0.50
≥25.025~301500~18007.0~11.50.280.23~0.33
运动疗法
可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，推荐餐后30分钟进行一种低至中等强度的有氧运动，如餐后步行10~15分钟。可自10分钟开始，逐步延长至30分钟。建议每周运动3~4次。
药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
胰岛素
适应证
大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。
糖尿病孕妇经饮食治疗3~5天后，医生会测定24小时的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30分钟及三餐后2小时血糖及尿酮体。
如果空腹或餐前血糖>5.3 mmol/L，或餐后2小时血糖>6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
用量及药物类型
目前应用最普遍的一种方法是中/长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用，即三餐前注射超短效或短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素。从小剂量开始应用，逐渐调整至理想血糖标准。
其他注意事项
产程中，孕妇血糖波动很大，由于体力消耗大，进食少，易发生低血糖，因此产程中应停用所有皮下注射胰岛素，每1~2 小时监测一次血糖。
产褥期，随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少，GDM患者产后血糖很快降到正常，一般产后不需要药物治疗，可根据产后空腹血糖调整用量。
口服降糖药
目前，二甲双胍在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究。在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。如需应用口服降糖药，更推荐二甲双胍用于孕期。
分娩时机与方式
分娩时机
无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期;到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。
胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。
伴有微血管病变或既往有不良产史者，需要严密监护，医生会根据患者的具体情况来决定终止妊娠的时机。
分娩方式
妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，医生会制订分娩计划，并在产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，以免产程过长。
糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如胎位异常、胎盘功能不良等，可择期进行剖宫产。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量≥4250g者)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。
预后
妊娠期糖尿病病人在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但GDM病人中一半以上将在未来10~20年内最终成为2型糖尿病患者，而且有越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，且不良心血管事件风险增加。
并发症
妊娠期糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近、远期并发症发生率较高。
对孕妇的影响
流产
高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。
妊娠期高血压疾病
发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍，可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关;当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率可高达50%以上。
感染
未能很好控制血糖的孕妇易发生感染。
羊水过多
发生率较非糖尿病孕妇增加。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。
复发妊娠期糖尿病
GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%~69%，远期患糖尿病概率也增加，17%~63%将发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。
其他
因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。
对胎儿的影响
巨大胎儿
原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，导致躯体过度发育。GDM诊断后如果过度进行饮食控制，将导致胎儿生长受限。
对新生儿的影响
新生儿呼吸窘迫综合征
发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素、促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。
新生儿低血糖
新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。
新生儿红细胞增多症
胎儿高胰岛素血症使机体耗氧量加大，造成慢性宫内缺血，诱发红细胞生成素产生增多，刺激胎儿骨髓外造血而引起红细胞生成增多。
新生儿高胆红素血症
红细胞增多症的新生儿出生后大量红细胞被破坏，胆红素产生增多，造成新生儿高胆红素血症。
其他
低钙血症和低镁血症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高。
日常
孕妇应多学习、了解妊娠期糖尿病的基本知识，遵医嘱正确进行饮食控制和运动，必要时使用胰岛素。并保持心情舒畅、避免巨大情绪波动。同时，定期到医院复查，让医生了解血糖控制情况，以便及时调整治疗方案。
家庭护理
药物护理
使用胰岛素过程中还应观察药物的不良反应，如出现乏力、头晕、心慌等症状，应考虑低血糖，需立即监测血糖，及时补充糖分。
心理护理
患者由于疾病带给自身和胎儿的危害，容易产生紧张、焦虑、恐惧、不安等负面情绪，承受过大的心理压力。
家属应给予患者充分的关爱和理解，对其进行心理安慰和疏导，使其保持乐观平和的心态，消除不良情绪。并认真学习妊娠和疾病的关系，了解自身疾病转归，树立对治疗效果的信心，积极配合治疗。
日常生活管理
合理饮食
自觉控制饮食摄入，做到合理膳食，使摄入的膳食既能满足妊娠期母体和胎儿发育所需的营养物质，又能合理的控制血糖水平。
患者宜摄取富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，避免高糖、高脂肪的食物，并注意合理安排饮食，少量多餐，5~6餐/天(3餐+2~3次加餐)为宜，避免一次摄食过量造成餐后血糖升高。
可选择食物
每日饮食组成中应包括全谷类、肉类、海产品(鱼贝类、海藻类)、豆制品、乳品及坚果类食品。可少量食用新鲜水果，不要饮用果汁。水果放在加餐食用，可选用柚子、橙子、杨桃、苹果、樱桃、猕猴桃、菜瓜等。
禁忌食物
禁用糖果、蜜饯、甜点心、水果罐头、碳酸饮料等食物;
限制含淀粉多的食物，如粉丝、淀粉、藕粉等;
还应限制含胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、松花蛋黄;
限制含饱和脂肪酸多的食物，如肥肉、动物油等;
少食油炸食物;
限制饮酒，烈性酒绝对禁忌。
适当运动
建立规律的作息时间，并适当进行一些轻柔的体育锻炼，比如散步、太极、瑜伽等，时间不宜过长，以30分钟/天为宜。
重症糖尿病、妊娠期高血压综合征的患者不适宜运动。
运动过程中应有家属陪同，出现乏力、心慌不适，应停止运动，避免运动过度。
随身携带饼干、糖果，以应对运动时可能出现的低血糖。
避免在清晨空腹未注射胰岛素之前运动。
预防感染
妊娠期糖尿病患者需预防感染。
日常病情监测
孕妇一般情况的监测
在家进行血压测定，了解基础血压，及早发现妊娠期高血压疾病。
确诊为GDM后，每1~2周到医院进行一次产前检查、监测血糖、尿常规等。
定期进行B超检查了解胎儿大小及是否有羊水过多。
妊娠期血糖的监测
妊娠期糖尿病确诊后，一定要进行血糖监测，一方面了解血糖的情况，另一方面可以及时向医生报告血糖水平，以便医生能够评估治疗的满意程度，并及时调整治疗方案。可以从下列几个方面进行监测。
血糖轮廓试验
为了监测血糖控制情况，可以应用24小时末梢微量血糖测定法，方法简便可行，孕妇可以自己进行。
在监测血糖初期或血糖不稳定的情况下采用血糖大轮廓试验(七点法)：0点、三餐前30分钟和三餐后2小时的血糖值。
如果血糖控制稳定，可以减少监测次数，将血糖大轮廓试验改为血糖小轮廓试验(四点法)：早餐前30分钟和三餐后2小时血糖。
血糖轮廓试验的次数根据情况而定，在调整血糖初期，每天1次血糖大轮廓直到血糖水平维持并稳定在正常范围后可改为血糖小轮廓，每周1~2次直至分娩。
血糖轮廓的正常值即妊娠期糖尿病孕妇的理想血糖值为：0点血糖4.4~6.7mmol/L;三餐前(30分钟)血糖3.3~5.3mmo/L;三餐后(2小时)血糖4.4~6.7mmol/L。
血糖波动比较大、血糖不易调控至正常的孕妇，应进行动态血糖监测。
糖尿病孕妇血糖控制不理想时易并发酮症，故在血糖监测发现血糖不达标需进行尿酮体检查。
需要胰岛素治疗的患者应2个月检查一次糖化血红蛋白，最好控制在6%以下。
GDM患者，应每两周测定一次糖化白蛋白，可反映取血前2周左右的血糖平均水平。
胎儿的监测
超声监测
在怀孕6~8周及妊娠14~16周分别做超声一次，了解胚胎发育情况，核对孕周;
妊娠20~24周做超声监测，对胎儿进行全面的评估，排除胎儿心脏畸形;
孕30周后，每4周复查一次超声，可及时发现羊水过多和胎儿的过度发育等。
胎动计数
妊娠晚期一旦发现胎动减少，应立即去医院请产科医师检查原因并酌情处置，解救胎儿于危险中。
胎儿超声心动图检查
孕早期血糖控制不理想的GDM孕妇其胎儿畸形发生率高且以先天性心脏病占首位，因此，建议这部分孕妇到医院进行胎儿超声心动图检查，及时发现胎儿的先天性心脏病。
产后血糖监测
有GDM病史的妇女即使产后4~12周75gOGTT结果正常，也应每1~3年检查1次血糖。以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期状态。
参考资料
[1]杨慧霞,狄文.妇产科学,第3版[M].北京:人民卫生出版社,2015:193-196.
[2]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:105-109.
[3]曹泽毅.中华妇产科学,第3版[M].北京:人民卫生出版社,2014:563-576.
[4]苏日娜,杨慧霞.美国糖尿病学会2019年“妊娠期糖尿病诊治指南”介绍(一)[J].中华围产医学杂志,2019,22(4):223-224.
[5]2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》
[6]梅奥医学中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/diagnosis-treatment/drc-20355345
[7]梅奥医学中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/symptoms-causes/syc-20355339
以上内容由杨慧霞主任医师参与编审
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