糖尿病并发症

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糖尿病并发症概述

糖尿病并发症详解
科室:内分泌科

  卞华审阅专家医典专家团

  复旦大学附属中山医院主任医师

  复旦大学附属中山医院内分泌科副主任、肥胖亚专科主任、脂肪肝亚专科主任

概述

  •  指在糖尿病基础上继发的疾病
  •  糖尿病的危害主要来自各类并发症
  •  治疗的关键是找准病因,对因治疗
  •  提前采取措施,预防并发症是防治本病的关键

糖尿病并发症(Diabetes Complications)是指在糖尿病基础上继发的疾病,糖尿病并发症可累及全身各个器官系统,包括心血管、脑、肾脏、神经、视网膜、皮肤及四肢等,可发生心肌梗死、脑血管疾病、肾功能衰竭、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等严重致残、甚至危及生命的并发症。糖尿病的危害主要来自并发症,值得庆幸的是,糖尿病的各种并发症是可以预防的,尽早预防是防治本病的关键。

流行病学

发生率

糖尿病各类并发症的发生率有所不同,总的来说,糖尿病并发症好发于老年、病程较长、血糖控制较差的糖尿病患者。

国内资料证实,糖尿病患者中有糖尿病肾病的占1/3以上,肾功能不全者高达6.5%,其中到了尿毒症阶段的有1.2%,病程超过25年的糖尿病患者中,糖尿病肾病发生率高达25%~40%。

糖尿病可导致视网膜病变、白内障、青光眼等多种眼病,患病率约35%,其中糖尿病视网膜病变发生率最高。

在糖尿病患者中糖尿病足的发生率约为15%。

好发人群

  • 高渗性昏迷:好发于老年糖尿病患者,平均发病年龄在60岁以上。
  • 乳酸性酸中毒:主要见于长期大量服用苯乙双胍的糖尿病患者,特别是老年人以及伴有心、肺、肝、肾功能不全的患者。
  • 糖尿病神经病变:病程较长的糖尿病患者中约一半以上并发了糖尿病神经病变,一般来说,患病时间越长,血糖控制越差,并发神经病变的风险就越高。
  • 糖尿病性胃轻瘫:多见于病程长且血糖控制不佳的糖尿病患者。
  • 糖尿病肾病:多发生在患糖尿病10年以后。
  • 糖尿病眼病:好发于血糖控制不佳、高血压、血脂异常、妊娠、吸烟、饮酒以及病程较长的糖尿病患者。糖尿病并发感染:多见于老年糖尿病患者,且往往病情严重,病死率较高。

好发季节

糖尿病高渗性昏迷在夏季多发。

疾病类型

糖尿病并发症按发病的急缓程度可分为急性并发症和慢性并发症。

糖尿病急性并发症

低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等。

糖尿病慢性并发症

糖尿病神经病变、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病肠病、糖尿病神经源性膀胱病、勃起功能障碍、糖尿病肾病、糖尿病性心脏病、糖尿病足、糖尿病性骨质疏松、糖尿病并发感染、糖尿病性皮肤病等。

疾病分期

不同的糖尿病并发症有不同的分期,列举两个常见的糖尿病并发症的分期情况。

糖尿病肾病

糖尿病肾病是一个逐渐进展的过程,临床分为五期,其中I、II、III期属于早期糖尿病肾病,此时病人无明显症状,尿常规化验结果正常或有轻微蛋白尿,经合理治疗多数可以逆转。而一旦出现大量蛋白尿或有明显的肾病症状,往往已进入IV期或V期,此时肾病已不可逆转,最终将发展为肾功能衰竭。

  • I期:肾小球高滤过期,患者尿蛋白阴性,血压正常,基本正常,可见肾小球和肾单位肥大。
  • II期:间断微量白蛋白尿期。肾小球基底膜稍增厚,系膜区轻度扩张。
  • III期:早期糖尿病肾病期,患者持续微量白蛋白尿,病理学检查显示肾脏已有异常改变。肾小球基底膜增厚,系膜区扩张,部分肾小球闭塞。
  • IV期:临床糖尿病肾病期,患者尿蛋白阳性,eGFR正常或减低并进行性下降,患者可有高血压、高血脂、低蛋白血症、蛋白尿及浮肿等症状。肾脏病理提示弥漫性或结节性肾小球硬化或伴渗出性病变。
  • V期:肾衰竭期,患者水肿、高血压、肾性贫血、肾功能受损进一步加重,常伴有恶心、呕吐等症状。
糖尿病<a href='http://www.dana11.com/ktzs/tnbbfz/136.html' target='_blank'><u>眼底病变</u></a>

糖尿病视网膜病

变按患者的病情发展阶段可分为6期,其中I、II、III期属于“非增殖性病变”,以药物治疗为主,部分严重非增殖型病变患者采用激光治疗,IV、V、VI期属于“增殖性病变”,以激光及手术治疗为主,这些阶段眼病就难以恢复了。

疾病分级

不同的糖尿病并发症有不同的分级,列举两个常见糖尿病并发症的分级情况

糖尿病性勃起功能障碍

根据疾病的严重程度,可分4级:

  • 无勃起功能障碍:勃起和维持勃起的能力不受影响;
  • 轻度勃起功能障碍:勃起和维持勃起的能力轻度受损,患者阴茎勃起时,硬度如同带皮的香蕉;
  • 中度勃起功能障碍:勃起和维持勃起的能力中度下降,患者阴茎勃起时,硬度如同剥了皮的香蕉;
  • 严重勃起功能障碍:勃起和维持勃起的能力严重下降,患者阴茎勃起时,硬度如同豆腐。

糖尿病足

由轻到重可分为六级:

  • 0级:高危足期,患者足部无病灶,但已有腿脚发凉、怕冷或肢端麻木、感觉迟钝等神经受损的症状,若处理不当,容易出现足部坏疽。
  • 1级:坏疽初期,患者足部已有小水疱或溃疡,但病灶无感染,若能及时发现处理,可很快痊愈,但若处理不当,病灶可蔓延扩大,甚至有截肢的风险。
  • 2级:轻度坏疽期,足部溃疡深达肌肉组织,有较多分泌物和渗出物,但没有脓肿或骨的感染,这个阶段经积极治疗,坏疽会很快治愈。
  • 3级:中度坏疽期,溃疡进一步加深,感染明显加重,有大量脓性分泌物及坏死组织,伴有脓肿及骨组织破坏,这个阶段经积极治疗也是可以治愈的。
  • 4级:重度坏疽期,足趾、足跟或足背已有坏疽出现,重度感染已造成严重的骨破坏,患者可有骨髓炎及骨关节病变,可有高烧及全身不适,这个阶段多需截趾才能使创面愈合,处理得当可保留大部分手脚。
  • 5级:极重度坏疽期,全足坏疽,常波及到踝关节,往往需要截足保腿,甚至截腿保命,越早手术越好。
患者最常问的问题

病因

糖尿病并发症主要与患者长期糖代谢紊乱、微血管病变、神经营养因子缺乏以及氧化应激损伤等因素有关,血糖控制不佳、高血压、高血脂、患病时间较长、年老等是糖尿病并发症的危险因素。

基本病因

糖尿病急性并发症的常见原因

低血糖

大多是由于糖尿病患者没能协调好饮食、运动和用药三者的关系所致,如降糖药服用剂量过大,用药后延迟进餐或没进餐,两餐间或睡前没及时加餐、空腹大量饮酒、运动量增加却没有及时加餐等。

酮症酸中毒

当糖尿病患者在胰岛素严重缺乏时,机体不得不通过分解脂肪来获取能量,在此过程中人体会生成一类酸性物质——酮体,大量酮体聚积会导致酮症酸中毒。

乳酸性酸中毒

当糖尿病患者出现感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等各种原因导致组织缺氧,引起乳酸生成增加,或肝病引起乳酸利用和清除减少,导致乳酸性酸中毒,多见于伴有全身性疾病或服用双胍类药物患者。

糖尿病慢性并发症的常见原因

糖尿病神经病变

糖尿病神经病变与长期“糖代谢紊乱”、“微血管病变”、“神经营养因子缺乏”以及“氧化应激损伤”等因素有关,其中高血糖是最基本的病因,高血糖不仅会毒害神经细胞,还会引起机体的外周微血管病变,导致神经缺血、缺氧进而造成神经损害。

糖尿病神经源性膀胱病

长期高血糖会损害支配膀胱和尿道的神经,导致膀胱逼尿肌或尿道括约肌出现功能障碍,进而引起排尿功能障碍。

糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性肠病

如果糖尿病患者长期血糖控制不佳,高血糖会损害支配胃肠道的神经,导致胃肠功能紊乱。

勃起功能障碍

糖尿病会损伤阴茎勃起相关的神经和血管功能,进而引起勃起功能障碍,此外,糖尿病患者常有焦虑、紧张等不良情绪,可导致心理性勃起功能障碍。

糖尿病肾病

主要是由于糖尿病微血管病变所致,典型改变为微循环障碍和微血管基底膜增厚。

糖尿病眼病

是由于长期糖代谢紊乱对眼底血管、神经、晶状体、玻璃体等组织的损害所致。

糖尿病足

神经病变和血管病变是内因,感染和创伤是外因,神经病变可使糖尿病患者足部感觉迟钝,进而容易受伤,血管病变可使足部组织缺血、坏死,感染则使病变恶化更难控制。

糖尿病性骨质疏松

  • 糖尿病不仅会导致大量葡萄糖从尿中排出,大量钙也会随尿丢失,如果不注意补钙,就容易骨质疏松;
  • 部分糖尿病患者由于胰岛素分泌不足,使得成骨细胞的成骨作用减弱,骨胶原蛋白合成不足,骨基质减少,从而导致骨质疏松;
  • 长期糖尿病引起肾功能损害时,肾脏合成的维生素D3减少,会影响钙的吸收;
  • 部分糖尿病患者会并发性腺功能减退,性激素的缺乏会加重骨质疏松;
  • 当糖尿病合并微血管及神经病变时,会造成骨营养障碍和骨质疏松。

糖尿病并发感染

  • 病原体在高浓度葡萄糖组织中容易生长;
  • 长期高血糖会削弱糖尿病患者的免疫力,使机体天然和获得性免疫受损;
  • 糖尿病患者常有血液循环障碍及神经感觉减退,这使得机体组织的防御、反应及修复能力降低,很容易感染且不容易发现、痊愈。

糖尿病性皮肤病

主要与糖代谢紊乱、微循环障碍、神经病变、皮肤感染、药物过敏等因素有关。

诱发因素

不同的糖尿病并发症有不同的诱发因素。

酮症酸中毒的诱因

凡能引起胰岛素活性严重缺乏的情况均能诱发酮症酸中毒,如胰岛素突然减量或突然中断治疗;

严重感染如肺炎、肠炎、尿路感染等;

降糖药物不规范使用;

某些影响糖代谢药物(如皮质激素等);

应激状态如急性心梗、脑血管意外、胰腺炎、外伤、手术、妊娠及分娩等;暴饮暴食、过度饥饿,摄入大量含糖饮料、酗酒等。

糖尿病高渗性昏迷的诱因

主要包括

  • 急性感染、急性胃肠炎、外伤、手术、急性心梗、脑卒中等应激状态;
  • 饮水严重不足;
  • 失水过多如发热、严重呕吐、腹泻等;
  • 大量饮用含糖饮料;
  • 药物诱发如糖皮质激素、利尿剂等;
  • 大量输注葡萄糖或长期静脉营养。
症状

不同的糖尿病并发症,症状不同。

典型症状

常见的糖尿病急性并发症症状

低血糖

轻者表现为饥饿感、心慌、出汗、手抖、面色苍白、软弱无力等症状,重者可神志不清、昏迷甚至死亡。

酮症酸中毒

糖尿病典型症状加重如极度口渴、多饮、多尿、全身乏力等;消化道症状明显如厌食、恶心、呕吐、腹痛等;神经系统症状如头晕、头痛、表情淡漠、嗜睡、烦躁;脱水症状如口舌干燥、眼窝深陷、尿量减少等;重者可有休克症状如四肢湿冷,血压下降等;患者呼吸加深加快,呼气中有烂苹果味。

乳酸性酸中毒

患者症状无特异性,轻者可有乏力、恶心、头昏、嗜睡;重者可有呕吐、腹泻、头痛、头昏、全身酸软、口唇青紫、呼吸深大、血压下降、心动过速、意识障碍甚至昏迷。

糖尿病高渗性昏迷

多见于60岁以上的老年人,典型症状为严重脱水表现和中枢神经系统损伤,往往有严重的意识障碍。

常见的糖尿病慢性并发症症状

糖尿病神经病变

感觉神经病变时,轻者有肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感、发冷感、踩棉花感等,接触物品时有戴手套、戴袜套样感觉,重者对冷、热、痛等刺激毫无感觉,有的病人表现为自发性疼痛,似刀割火燎,夜间加重,让人彻夜难眠,病变最初局限于手指或脚趾,之后逐渐向上发展,症状昼轻夜重。

运动神经病变时,患者可有面瘫、眼睑下垂、眼睑不能闭合、口角下垂等症状;自主神经病变时,患者可有一系列心血管系统、消化系统、泌尿系统症状,如心跳加快、体位性低血压、消化不良、排尿异常、生殖系统异常、皮肤出汗异常、无症状性低血糖等。

糖尿病性胃轻瘫

可有腹胀、恶心、呕吐、腹痛、餐后早饱和体重减轻等症状。

糖尿病肠病

表现为顽固性腹泻或便秘,腹泻为顽固性夜间腹泻或餐后腹泻,有些患者可表现为便秘与腹泻交替出现。

糖尿病神经源性膀胱病

患者有尿潴留和尿失禁两种类型,尿潴留表现为尿等待、尿流慢而无力,重者可有排尿困难及尿潴留;尿失禁患者表现为尿频、尿液滴沥不尽、憋不住尿等。

糖尿病性肾病

患者早期无明显症状或仅表现为微量白蛋白尿,后期可有高血压、高血脂、蛋白尿、贫血、下肢浮肿、眼睑及面部水肿等症状,重者可有全身性浮肿。

糖尿病性眼病

糖尿病视网膜病变可引起眼前黑影、视物闪光感、视力减退、视野缩小等症状,发展到最后可导致失明;糖尿病性白内障可引起视力下降;糖尿病性青光眼可导致眼压升高,眼痛剧烈,视力急剧下降;糖尿病性屈光不正可引起视物模糊;糖尿病性眼肌麻痹可引起上睑下垂、眼球活动受限、复视等症状。

糖尿病并发症

糖尿病性心脏病

由于存在自主神经病变,糖尿病性冠心病往往症状不明显,患者可仅有头晕、乏力、胃肠道症状等,即使发生急性心梗,部分患者也没有明显的胸痛;糖尿病性心肌病初期可有胸闷、心悸、气短等症状,晚期可有呼吸困难、不能平卧等症状;糖尿病心脏自主神经病变可引起心率过快、体位性低血压等症状。

糖尿病足

足部皮肤可有发红、疼痛、水肿、水疱、感染、溃疡等症状。

糖尿病性骨质疏松

早期常无症状,随着病情进展逐渐有腰背疼痛、驼背变矮、四肢无力、小腿抽筋等症状,严重者容易骨折。

糖尿病性皮肤病

包括一系列皮肤病变,如皮肤瘙痒、皮肤感染、糖尿病性皮疹、丹毒样红斑、糖尿病性水疱病、皮肤坏死、糖尿病性黄瘤病、黑棘皮病等,不同皮肤病有不同的特征性症状。

就医

糖尿病并发症较多,不同并发症表现出的症状也不尽相同,患者应积极控制血糖,关注身体变化,如果出现以下症状,均需及时就医。

  • 糖尿病患者如果出现心慌、出汗、手抖、面色苍白等症状,需警惕低血糖的可能。
  • 如果出现肢体麻木、蚁行感、针刺感、踩棉花感等症状,需警惕糖尿病神经病变的可能。
  • 如果出现腹胀、恶心、呕吐、腹痛、餐后早饱等症状,需警惕糖尿病性胃轻瘫的可能。
  • 如果出现顽固性夜间腹泻或餐后腹泻,需警惕糖尿病肠病的可能。
  • 如果出现排尿异常,需警惕糖尿病神经源性膀胱病的可能。
  • 如果出现高血压、尿泡沫增多、下肢浮肿、眼睑及面部水肿等症状,需警惕糖尿病性肾病的可能。
  • 如果出现视力减退、视物不清、看东西重影等症状时,需警惕糖尿病眼病的可能。
  • 如果出现胸闷、心悸、气短等症状,需警惕糖尿病性心脏病的可能。
  • 当糖尿病患者出现以上症状或其他异于往常的情况时,均需提高警惕,及时到门诊就医。
  • 如果出现呕吐、腹泻、头痛、头昏、全身酸软、嗜睡等症状,需警惕酮症酸中毒的可能,及时到急诊就医。

就诊科室

内分泌科

诊断依据

低血糖

当糖尿病患者出现饥饿感、心慌、出汗、乏力等症状时,需高度怀疑低血糖,应立即测血糖

低血糖症的诊断标准:非糖尿病人血浆葡萄糖<2.8mmol/L或糖尿病人血浆葡萄糖<3.9mmol/L即可诊断。

糖尿病高渗性昏迷

诊断主要依据3点,

  • 中老年糖尿病患者,血糖≥33.3mmol/L,出现明显的脱水和意识障碍。
  • 有效血浆渗透压≥320mOsm/(kg·H2O)。
  • 血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血pH≥7.30。
  • 尿糖强阳性、血酮体阴性或弱阳性。

糖尿病神经源性膀胱病

在排除其他疾病的情况下,如果患者有糖尿病史及排尿困难、尿潴留、尿失禁等症状,B超显示残余尿量异常增多,排除其他原因引起的泌尿道症状后,可诊断糖尿病神经源性膀胱病。

糖尿病性勃起功能障碍

诊断主要依据:

  • 有明确的糖尿病史;
  • 有勃起功能障碍的症状;
  • 排除其他原因引起的勃起功能障碍。
糖尿病并发症

糖尿病肾病

诊断主要依据:

  • 持续性尿白蛋白肌酐比(UACR)增高和(或)eGFR下降。
  • 排除其他原因所致的肾损害。

早期糖尿病肾病的诊断标准如下:如果糖尿病患者在3个月内连测2~3次,尿微量白蛋白排泄率均达20~200μg/min或24h尿白蛋白定量均达30~300mg/24h,同时排除了导致蛋白尿的其他原因,可诊断为早期糖尿病肾病(微量白蛋白尿期)。

糖尿病性骨质疏松

凡糖尿病患者伴有腰背疼痛、乏力、驼背、身材变矮甚至骨折等症状,同时伴有尿钙排泄升高,提示可能存在糖尿病性骨质疏松,经过骨密度检查发现骨量减少可确诊。

体格检查

医生一般会检查患者的体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征,怀疑不同的糖尿病并发症时,会重点做不同的体格检查,怀疑糖尿病眼病时会检查患者的视力情况,怀疑糖尿病足时需进行糖尿病足的视诊、触诊,以检查患者是否有感觉障碍,怀疑糖尿病性皮肤病时,检查患者的皮肤状况等。

相关检查

怀疑糖尿病并发症时,主要需做血糖检测,血、尿、二便常规,B超、心电图等检查,不同的糖尿病并发症有不同的重点检查。

实验室检查

  • 血糖检测:糖尿病人只要血糖<3.9mmol/L即可诊断为低血糖。
  • 尿酮体测定:糖尿病酮症酸中毒时,血酮体化验为阳性。
  • 大便常规及大便致病菌培养:怀疑糖尿病肠病时需做该检查,糖尿病肠病患者检查结果多为阴性。
  • 尿常规:结果若提示尿微量白蛋白升高或血肌酐、尿素氮升高,提示可能存在糖尿病肾病。

影像学检查

  • 上消化道钡餐或胃镜检查:怀疑糖尿病性胃轻瘫时需做该检查,可用来排除其他上消化道病变,如反流性食管炎、消化性溃疡等。
  • B超:如B超显示膀胱残余尿量增多,可有助于诊断糖尿病神经源性膀胱病。
  • 胃动力检查:胃排空闪烁扫描是诊断糖尿病性胃轻瘫的金指标,胃电图、13C‐辛酸呼气试验有助于诊断胃轻瘫。
  • 心电图:糖尿病并发心肌梗死时,心电图可有缺血性改变。
  • 超声心电图:糖尿病并发心肌病时,超声心电图可显示心脏扩大及心功能不全。
  • 骨密度检查:怀疑糖尿病性骨质疏松时需做该检查,患者可有骨量减少的表现。

病理学检查

肾活检:是诊断糖尿病肾病的金标准,取肾组织做病理学检查,如发现糖尿病肾病的特征性病理改变,则提示存在糖尿病肾病。

鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒时可有剧烈的腹痛、恶心、呕吐症状,应与常见的急性胰腺炎、胆石症、胆囊炎、急性阑尾炎等相鉴别。

治疗

糖尿病并发症的治疗目标是防治并发症继续进展,减少并发症带来的不良影响,主要采取药物治疗和必要的手术治疗。

急性期治疗

糖尿病急性并发症一旦发生,大多病情危急,需立即进行救治。

急救措施

低血糖

意识清醒的轻症患者可立即进食高糖食品如糖果、甜饮料、饼干、面包等,15分钟后症状不缓解可重复进食一次,对于昏迷的重症患者,不要喂食喂水,以免误吸导致窒息,应立即给予高浓度葡萄糖溶液静脉输注。

酮症酸中毒

治疗原则是恢复血容量、纠正失水、降血糖、纠正电解质及酸碱紊乱,去除诱因,防治各种并发症,包括大量补液、胰岛素治疗、补钾治疗、纠正酸中毒、针对病因治疗等。

糖尿病高渗性昏迷

迅速补足水分是抢救成功的关键,其他治疗措施还包括快速大量静脉补液;胰岛素治疗;纠正电解质紊乱;去除引起高渗性昏迷的诱因等。

乳酸性酸中毒

发生率低,但死亡率高,以预防为主,一旦发生需积极治疗。寻找诱因(双胍类药物、胰岛素不足等),针对诱因治疗;缺氧患者给予吸氧;休克患者积极扩容;小剂量碳酸氢钠静滴纠正酸中毒等。

糖尿病药物治疗

药物治疗

由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

不同类型的糖尿病并发症需要使用的药物不同,药物治疗的关键在于找准病因,对因治疗,并辅以适当的对症治疗,以延缓并发症的进展,减轻并发症对患者的健康影响。

糖尿病神经病变

  • 严控血糖、减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变最重要的措施;
  • 扩张血管,疏通微循环,以增加神经细胞的血液供应,常用前列腺素E1等药物;
  • 营养神经,常用甲基维生素B12、神经生长因子等药物;
  • 抗氧化应激,如硫辛酸注射液等;
  • 改善多元醇通路,如醛糖还原酶抑制剂(依帕司他)等;
  • 对症治疗,如止痛、调理胃肠道、恢复膀胱功能、恢复生殖系统功能等。

糖尿病性胃轻瘫

尚无特效药物治疗,首先是积极治疗原发病,控制血糖水平,其次是给予神经营养药物,如甲基维生素B12以改善胃肠道神经病变,第三是缓解症状,可使用促进胃动力的药物如胃复安、吗丁啉等。

糖尿病肠病

  • 积极治疗原发病,严控血糖;
  • 修复受损神经,可用甲基维生素B12等药物;
  • 腹泻可考虑洛哌丁胺、复方苯乙哌啶等药物,便秘应先调整饮食习惯,并适当增加运动,如果效果不明显,再用通便药物,常用通便药物有开塞露、乳果糖、导片、番泻液、硫酸镁等。

糖尿病神经源性膀胱病

  • 积极治疗糖尿病,严控血糖;
  • 应用营养神经及改善微循环的药物,如甲基维生素B12等;
  • 逼尿肌无力患者可用胆碱能受体激动剂(氨甲酰胆碱),逼尿肌反射亢进患者可用抗胆碱能药物(舍尼亭);

糖尿病性勃起功能障碍

  • 严控血糖;
  • 改善勃起功能,如5型磷酸二酯酶抑制剂等;
  • 营养神经如甲基维生素B12;
  • 维持性欲如雄激素类药物。

糖尿病肾病

  • 严控血糖,严控血压,严控血脂;
  • 用药改善微循环如前列地尔等;
  • 如存在肾性贫血合并铁、叶酸缺乏时,可补充促红细胞生成素、铁剂和叶酸,以缓解贫血症状;
  • 如合并泌尿系统感染,应用抗生素等药物。

糖尿病视网膜病变

  • 严控血糖、血压、血脂。
  • 抗氧化、改善微循环,如羟苯磺酸钙等。

糖尿病性眼外肌麻痹

首先要严控血糖,其次是应用改善微循环的药物如羟苯磺酸钙,以及营养神经的药物如甲基维生素B12等。

糖尿病性心脏病

除用药严控血糖外,还要生活方式干预,积极用药降压、调脂、抗血小板,常用降血脂药物有他汀类、贝特类等,常用抗血小板有阿司匹林等。

糖尿病足

治疗往往需要内分泌科、骨科、血管外科、矫形科等多学科参与,大体可分为全身治疗和局部治疗,全身治疗包括控糖、降压、降血脂、扩血管、抗感染、戒烟以及营养支持等。

糖尿病性骨质疏松

以药物治疗为主,常用药包括钙剂、维生素D、二膦酸盐、降钙素、雌激素以及甲状旁腺素等,以弥补钙和维生素D的缺乏,防治骨折。

糖尿病性皮肤病

  • 皮肤瘙痒者需严控血糖、营养神经、改善微循环、服用抗组胺药物及对症用药;
  • 皮肤感染者需严控血糖并用抗生素治疗;
  • 糖尿病性皮疹患者多无不适,一般无需治疗;
  • 丹毒样红斑需积极治疗糖尿病,改善微循环;
  • 糖尿病性水疱病者需严控血糖,对症处理,1~2周后水疱可自行消失,不留痕迹;
  • 皮肤坏死者需严控血糖,同时服用些活血化瘀、改善微循环的药物等;
  • 黑棘皮病者,减肥是最佳的治疗方法。

手术治疗

糖尿病并发症发生后,大多症状轻者不需要手术治疗,少数较严重者需要手术治疗。

糖尿病神经源性膀胱病

如果有严重尿潴留,且经保守治疗无效,可考虑手术治疗,行膀胱造瘘术或膀胱颈切开术,以防长期尿路梗阻引起肾功能受损。

糖尿病性勃起功能障碍

如果药物治疗及心理治疗无效,可考虑阴茎假体植入、阴茎血管动脉搭桥等手术治疗。

糖尿病肾病

肾衰竭患者需进行透析或移植治疗。

糖尿病视网膜病变

对于较严重的糖尿病视网膜病变,需通过激光及手术治疗。

  • 激光治疗:每侧眼睛至少要打4~5次激光才能完成全视网膜光凝术的疗程。激光治疗虽不能根治糖尿病视网膜病变,但可以延缓视网膜病变的进展,保护残存视力,防止失明。
  • 手术治疗:如果患者眼底出血较多,或视网膜剥脱,则需尽早手术治疗,使视网膜复位。

糖尿病性冠心病

如果保守治疗无效,必要时可手术治疗,如冠脉支架置入术、冠状动脉搭桥手术等。

糖尿病足

足部出现感染坏疽时需要定期清创换药,严重的足部坏疽需要做截趾、截足甚至截肢手术。

中医治疗

部分中医药对糖尿病并发症的防治有一定作用,如肾益化湿颗粒、金水宝等中成药对治疗早期糖尿病肾病可有一定作用,但患者在用药前需咨询正规医院的内分泌科医生,以免药不对症,或者药物的副作用损伤身体。

其他治疗

  • 糖尿病神经病变发生时可考虑高压氧、按摩、经皮电刺激等治疗,以促进神经修复和再生。
  • 糖尿病肠病引起的便秘,如果药物治疗效果不佳,可考虑灌肠治疗,可有一定效果。
  • 糖尿病神经源性膀胱病可通过膀胱功能训练,训练逼尿肌的功能,可改善尿频等症状。
  • 对于心理因素引起的糖尿病性勃起功能障碍,可通过心理医生的疏导,及服用抗抑郁或抗焦虑的药物来治疗。
  • 糖尿病肾病肾衰竭患者可考虑透析治疗。
预后

不同的糖尿病并发症预后不同。

  • 糖尿病乳酸性酸中毒虽然少见,可一旦发生,后果十分严重,死亡率极高。
  • 糖尿病高渗性昏迷预后凶险,死亡率也很高。糖尿病神经病变如果能早诊早治,大多数患者的神经病变可完全恢复。
  • 糖尿病性眼外肌麻痹如果能及时治疗,眼肌可在数月后完全恢复正常。
  • 糖尿病性冠心病一般预后较差,心肌梗死再发率及死亡率较高,在受到感染、手术、麻醉等因素刺激时,容易发生严重心律失常、心源性休克甚至猝死;
  • 早期糖尿病肾病,通过积极治疗大多可以逆转,一旦出现大量蛋白尿、血尿等问题,提示肾脏病变已到中晚期,病情几乎无法逆转了,将逐渐发展为尿毒症,甚至导致死亡。

治愈性

糖尿病急性并发症如果能及时治疗大多可以治愈,慢性并发症如果病变较轻,患者症状较轻,可有治愈的可能,如果病变较重,患者症状明显,大多难以治愈,只能通过及时治疗来延缓并发症的进展。

自愈性

糖尿病并发症大多无法自愈,一经确诊,需及时治疗。

根治性

糖尿病急性并发症如能尽早治疗,大多可以根治,糖尿病慢性并发症一旦出现,多难以根治。

严重性

不同的糖尿病并发症严重性不同,总体来说急性并发症大多病情危急,如不能及时治疗,可在短期内造成严重后果,慢性并发症大多会逐渐侵害机体各器官的功能。

低血糖

短期轻度的低血糖不会对人体造成太大伤害,但长期或严重的低血糖则会造成血糖失控、大脑受损、诱发心血管疾病等问题,严重的低血糖如果抢救不及时,患者昏迷持续过久可导致死亡。

糖尿病高渗性昏迷

本病预后凶险,死亡率颇高,预后较差的患者多有以下特征

  • 患者年龄越大死亡率越高,死亡者多为60岁以上老人。
  • 发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率较高,如肝肾功能不全、冠心病、脑血栓、高血压、严重感染、肺心病等。
  • 救治不及时,昏迷时间越长,死亡率越高。

糖尿病肠病

长期便秘会导致粪便毒素不能被及时排出,而是在体内被重吸收,加重病情;长期腹泻会导致机体营养不良及免疫力下降,严重腹泻还可诱发酮症酸中毒等急性并发症。

  • 勃起功能障碍可严重影响病人的心理健康及性生活质量。
  • 糖尿病肾病发展到终末期,即尿毒症期,可导致患者死亡。
  • 糖尿病并发感染时,可使机体处于应激状态,导致血糖进一步升高,甚至诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症,严重感染还可引起败血症,危及患者的生命。

并发症

糖尿病高渗性昏迷如果诊治不及时,病情加重,后果严重,可出现一系列并发症:如血管栓塞、心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭、应激性溃疡出血、血管内弥漫性凝血、脑水肿、严重心律失常、休克等,这些并发症多发于昏迷的患者。

日常

糖尿病患者应改变不良的生活习惯,保持低盐、低脂肪的饮食。

积极治疗糖尿病,严控血糖、血压、血脂,不擅自调整降糖药或胰岛素的用药剂量,戒烟戒酒,规律作息,适当进行有氧运动可一定程度上预防糖尿病并发症的发生。

家庭护理

  • 糖尿病神经源性膀胱病患者需养成按时饮水及排尿的习惯,无论有无尿意,可每隔2~3小时排尿一次。
  • 注意饮食卫生,防止受凉感染,如果有发热、感冒、腹泻等情况,要积极治疗。
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日常生活管理

饮食

  • 饮食原则性指导:均衡饮食,多吃新鲜蔬菜,少吃冰凉刺激的食物,进餐定时定量,戒烟戒酒,不要暴饮暴食。
  • 饮食推荐:糖尿病性胃轻瘫患者,平常要少食多餐、定时定量、吃半流质或软食,可有助于缓解症状;糖尿病肾病患者,应当低蛋白饮食,饮食中以优质动物蛋白为主,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等,同时要保证足够的热量;糖尿病性心脏病患者,可保持低盐、低脂肪、低热量的饮食。
  • 饮食禁忌:戒酒,酒精可诱发低血糖,尤其在空腹状态。

运动

糖尿病视网膜病变患者,要避免剧烈运动,否则容易引起眼底出血,加重病情;糖尿病肾病患者可适当运动;糖尿病性心脏病患者,可在心脏功能允许的情况下坚持适当运动。

生活方式

保持作息规律,避免过劳熬夜,戒烟限酒,控制体重。

情绪心理

保持心态平和,认识到并发症的预防重要性远大于治疗,日常注意预防并发症的发生。

日常病情监测

在糖尿病肾病早期,患者往往没有任何症状,唯一的异常就是尿白蛋白有所增加,因此,定期检测尿白蛋白有助于早期发现糖尿病肾病,中华医学会糖尿病分会推荐,2型糖尿病患者应每年至少筛查一次。

特殊注意事项

严格遵守医嘱,合理使用降糖药和胰岛素,不要擅自调整剂量;要定时定量加餐,不能随意延迟进餐或不进餐,当有特殊情况影响进餐时,应及时调整用药剂量;如果运动前测得的血糖偏低,应适当加餐后再运动,当运动量临时增大时,要及时加餐。

预防

日常预防

低血糖的预防

避免空腹晨练,避免饮酒,尤其避免空腹饮酒,随身携带甜食,以备不时之需。

酮症酸中毒的预防

预防感染,规律饮食,规律使用胰岛素,预防酮症酸中毒。

糖尿病高渗性昏迷的预防

多喝水,防止脱水造成血液浓缩,但不要喝含糖饮料,对老年人的各种感染、急性胃肠炎、脑血管意外等积极治疗。

乳酸性酸中毒的预防

有肝肾功能受损、心功能不全以及休克的糖尿病患者,忌用双胍类降糖药,日常生活中注意戒酒。

糖尿病眼病的预防

积极治疗糖尿病,严控血糖、血压、血脂,避免高血压及高血脂的发生,戒烟酒,定期去眼科检查。

糖尿病性骨质疏松的预防

积极治疗糖尿病,戒烟限酒,避免大量喝咖啡、浓茶,多吃含钙高的食品,如牛奶、鱼、虾米、豆腐等,同时多晒太阳补充维生素D,规律性的有氧运动如慢跑、步行、爬楼梯、打太极等,可预防骨质疏松。

糖尿病并发感染的预防

勤洗澡勤换衣,保持皮肤清洁,避免皮肤受损,可预防皮肤感染;注意口腔卫生,养成早晚刷牙、饭后漱口的好习惯,可预防牙周感染;加强体育锻炼,多到户外活动,呼吸新鲜空气,并加强室内通风换气,秋冬季节少去人多的公共场所可预防呼吸道感染;多喝水,保持外阴清洁干爽可预防泌尿系统感染。

糖尿病足的预防

保持足部卫生,洗脚后用软毛巾擦脚,穿舒适透气的鞋袜,及时治疗足部疾病,足部的老茧、鸡眼等问题,不要擅自处理,最好找医生处理。

参考资料
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[6]WHO:https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
以上内容由卞华主任医师参与编审