糖尿病并发症-糖尿病足

　一、什么是糖尿病足？

　　糖尿病足是指因糖尿病神经病变，包括未梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变——动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼病、足部溃疡及足坏疽等病变。常常由于缺血、神经病变和感染三种因素协同发生作用。

　　二、病因

　　糖尿病足是多种危险因素共同作用的结果，糖尿病足病的病因是糖尿病所致的下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变。糖尿病患者并不是自发地出现溃疡。

　　三、鉴别诊断

　　四、检查

　　1、基础检查

　　对基础情况的了解，如糖尿病的病程、类型、治疗控制情况、有否并发症或合并血脂异常以及肝肾功能、营养状况、是否吸烟等，糖尿病足病患者一般都合并有多种并发症。这些并发症的严重程度直接影响着足病的预后，甚至是这些患者的死亡原因，了解糖尿病的控制及其并发症和相关疾病，如高血压、冠心病等对疾病的预后评估至关重要。

　　2、足的局部检查

　　包括识别溃疡的原因、持续时间、发展过程和治疗经过，既往的溃疡和血管重建手术。足矫正手术史，特别要注意患者足部溃疡的位置、面积、深度、溃疡基底情况，周围组织的颜色，肉芽组织是否丰满、色泽等，要检查患者的足部是否有畸形、水肿，鞋袜是否合适等，局部检查包括周围神经检查、下肢血管检查和与感染有关的检查。

　　2.1溃疡的检查：溃疡的深度是否累及骨组织以及是否合并感染。要比了解单纯的溃疡的面积更重要。另一个更重要的因素是要了解溃疡的性质，是缺血性溃疡还是神经性溃疡。神经性溃疡，神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好，这种足通常是温暖、麻木、干燥，痛觉不明显，足部动脉搏动良好，溃疡主要发生于足底压力增高处。如出现胼胝的部位。神经-缺血性溃疡患者往往同时有周围神经病变和周围血管病变。他们的足是凉的，可伴有休息时疼痛，溃疡好发于足边缘部。单纯缺血所致的足溃疡。无神经病变，则很少见。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性。

　　2.2神经系统的检查：神经系统的检查主要是了解患者是否存在感觉神经、运动神经和自主神经的异常。

　　(1)感觉异常的检查方法通常是10g尼龙丝触觉测定，可以选择足背和足底的5个点。如果2个点以上不能感觉到尼龙丝的触诊，则为异常。本方法简单，重复性好，已经广泛应用，另外的检查方法是音叉或者是感觉震动阈值测定，此方法因为是半定量法，更被大家接受。一般认为超过25mV有意义。检查位置各家报道不一，通常选择大拇趾。

　　(2)对于自主神经病变的检查方法有贴膜试验。是根据膜颜色的变化了解足底出汗情况，更简单的方法是观察患者足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落和皮肤温度，皮肤温度检查的方法是通过红外线皮肤温度测量法直接测定。其意义是通过温度的差异了解是否存在炎症，如无局部炎症，而皮肤温度升高，这提示患者可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路。即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。

　　(3)对运动神经检查主要是检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活，关节有无畸形，肌电图检查的目的是了解神经传导速度，是公认的神经病变检查的准确指标，但是由于检查繁琐，不利于在基层医疗单位使用。

　　2.3血管病变的检查

　　(1)首先是要询问患者有无间歇性跛行和下肢静息痛，有些老年患者主观痛觉减退、下肢无力、酸痛，一般地说，发生下肢静息痛说明血管病变严重。间歇性跛行预测下肢血管病变的敏感性为9.2%～20%，特异性为95.9%～99%，行走500m以内就发生跛行的常需要外科处理。

　　(2)踝肱指数(ABI，踝动脉-肱动脉血压比值)检查：ABI检查因为其简便、敏感性高而被广泛应用，正常值1.0～1.4，>0.7～1.4，说明发生下肢动脉硬化，ABI假阳性，此时需要检查足趾血压，足趾血压正常值为>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，1.4有更多的全身动脉硬化的危险因素。

　　(3)经皮氧分压测定反映了足部的微循环状态。测定方法是置热敏探头于足背部位的皮肤，正常人足背皮肤的氧分压高于40mmHg，低于30mmHg说明局部缺血，而低于20mmHg提示足部溃疡难以愈合。为了提高检查的敏感性，可以用运动负荷试验或者抬高下肢15°。如果低于平卧位10mmHg亦提示足部缺血。该技术也可以发现肌肉群的缺血。如股四头肌。

　　(4)彩色多普勒超声检查下肢和足部血管是常用的方法。可以检测股动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉或者足部动脉。可以发现动脉硬化、狭窄、斑块形成和闭塞。此方法是测定血流充盈、动脉内径和收缩期峰值流速，随着超声仪器设备的更新换代，其灵敏度不断提高。与血管造影检查(DSA)结果更为接近。有报道认为，相对于下肢动脉，足背动脉的变化更为明显。

　　(5)磁共振血管造影(MRA)是一种无创性检查手段。20世纪90年代起，采用短时间屏气法钆喷酸葡胺注射造影剂(GD)来缩短血液T1弛豫时间。在短时间内获得血流信号，可以消除时间飞逝法(TOF)或者相位对比法(PC)血管成像所见的运动和流动伪影。在一次屏气完成整个三维空间数字的采集。研究发现，MRA与DSA血管造影比较，有高度的相关性，图像良好，糖尿病患者下肢大血管病变主要累及膝下血管，Cronberg等做了对比研究。MRA与DSA比较，狭窄≥50%的动脉的诊断敏感性为92%，特异性为64%，所以认为MRA对于膝下血管及足部动脉弓的诊断是相对准确的。但是要取代常规DSA检查还有待于进一步提高图像质量及空间分辨率。在临床上应用于因为肾脏功能不全而无法进行DSA检查者。与DSA造影结合可以更完全地明确血管情况。

　　(6)DSA：一直被认为是血管病变检查的“黄金指标”。尤其是需要进行血管外科干预或者在截肢手术之前。DSA已是必要检查，已经有肾脏功能异常者不能进行本检查。由于造影剂可能会造成血管痉挛，术后需要严密观察。

　　3、糖尿病足的压力检查

　　糖尿病足的压力测定在最近被大家重视，在足溃疡的形成中，局部压力的增加是重要的因素。对于糖尿病神经性足溃疡的治疗。减轻足部压力是重要手段。检查的仪器为平板的Foo tScan、MatScan等。鞋内压力测定RS Foo tscan insole2.33系统等。通过计算机分析，以红色代表高压力区域，以蓝色代表低压力区域。检查除了发现足底压力的分布以外。还可以通过分析步态进行压力异常的矫正。足部压力测定还可以了解鞋袜对于足部压力的影响，从而指导患者选择合适的鞋袜。

　　五、治疗原则

　　糖尿病足病治疗的总原则是将足创面局部的病理状态转变为生理状态。营造一个适合创面修复的微环境。

　　全身治疗：严格控制血糖（口服降糖药、打胰岛素或胰岛素泵强化治疗）、抗感染、支持治疗及维持内环境的稳定。

　　糖尿病足局部治疗：根据创面的分期进行处理，如创面局部外用药及外用敷料换药治疗、手术清创治疗、物理治疗、中医药物治疗等，总的原则是将一个感染或者污染的创面转变成一个洁净的创面。将一个慢性创面转变成急性创面，以利于创面的愈合。