2型糖尿病

　　什么是2型糖尿病？

　　又名：成人发病型糖尿病

　　科室：内分泌科

　　

 

　　赵维纲审阅专家医典专家团

　　中国医学科学院北京协和医院主任医师

　　中国老年保健研究会老年内分泌与代谢分会副主任委员

　　概述病因症状就医治疗预后日常概述

　　

 

　　

　　胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗致血糖水平升高

　　可表现为多尿、多饮、多食、消瘦或体重减轻

　　目前无根治手段，但药物治疗等可控制病情

　　如果血糖长期得不到控制，将引起严重并发症

　　疾病定义

　　

 

　　2型糖尿病是最常见的糖尿病类型，由于多发于成年，又称成人发病型糖尿病。该病由多种病因导致体内胰岛素分泌不足或者人体不能有效利用胰岛素，从而出现血糖水平持续升高，在高血糖的体内环境中，大血管、微血管、神经等都会发生病变，进而危害心脏、肾脏、眼睛等器官。

　　流行病学

　　随着我国人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病是从少见病变成常见病和多发病。

　　患病率

　　我国2型糖尿病患病率从1980年的0.67%骤升至2013年的10.4%，也就是说每10人中就有1位糖尿病患者。

　　病因

　　

 

　　

　　2型糖尿病病因复杂，凡不能明确诊断为其他类型糖尿病(1型、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病)者，都可以暂时归为2型糖尿病。

　　基本病因

　　当体内血糖水平高时，胰岛β细胞会分泌胰岛素来降低血糖。

　　若β细胞功能出现缺陷，胰岛素分泌不足，无法有效降糖，血糖水平就会升高;

　　有些患者胰岛素分泌正常，但机体对胰岛素不敏感，无法有效利用胰岛素，即出现胰岛素抵抗，也会导致血糖升高。

　　胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的病因，而这究竟又是什么引起的呢?

　　找到确切的根本发病因素是科学家们一直在探究的方向，根据目前已有研究，可以确定的是这类疾病是由遗传因素、环境因素共同作用而引起。

　　2型糖尿病的遗传易感性固然存在，但发病及病情进程更为受环境的影响。

　　环境因素包括年龄增长、生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境及应激、化学毒物等。

　　症状

　　

 

　　

　　2型糖尿病的典型症状俗称为“三多一少”，即多饮、多食、多尿，消瘦或短期内体重减轻。

　　但很多早期患者常常没有任何症状或者症状较轻，因早期症状不典型，有的人直至出现慢性并发症的症状或在常规体检中，才发现该病。

　　典型症状

　　随着疾病进展，血糖水平逐渐升高，患者会出现典型高血糖症状“三多一少”——吃得多、喝得多、排尿多，同时体重减轻。患者可能会出现口干、消瘦等。

　　此外，由于患者存在代谢异常，很多患者会感到乏力、易疲劳。

　　伴随症状

　　2型糖尿病患者因为机体代谢紊乱、抵抗力下降，可能会合并心脑血管疾病，发生消化道功能紊乱等，但这些症状通过控制血糖及原发病可以完全消失。

　　一般表现：乏力、易疲劳、易感冒、精神萎靡、记忆力下降。

　　心血管系统：心悸、气促、心律不齐、直立性低血压等。

　　消化系统：“多食”可能加重至表现为食欲亢进、特别易饥饿，但是疾病加重时消化道功能紊乱，反而出现食欲减退、恶心、腹胀。

　　心理症状：多数患者有情绪不稳、焦虑、抑郁，还可能出现失眠、多梦、易惊醒等症状。

　　就医

　　

 

　　

　　当出现典型“三多一少”症状或有乏力、口干、感染不愈、伤口难以愈合等表现时，应及时就医。

　　有糖尿病高危因素的人群，如肥胖、有糖尿病家族史、年龄超过45岁等，应定期监测血糖以便早发现和治疗。

　　就诊科室

　　本病需于内分泌科进行诊治，如出现其他并发症，可能需要视具体症状、参照医生建议就诊于相应科室，如肾内科、眼科、心血管内科等。

　　此外，如出现糖尿病酮症酸中毒(表现为食欲减退、恶心呕吐、头晕脑胀、精神萎靡、呼气烂苹果味等)、高渗高血糖状态(表现为口唇干裂、血压下降、休克意识障碍等)等急症情况，需要急诊就诊。

　　相关检查

　　由于医疗机构的仪器、试剂、校准标准等差异，所有检查指标的标准值有一定波动，好在目前大部分医院的检验报告单都会附上正常范围，有时候还会用符号提示指标升高还是降低。

　　尿糖测定：正常人尿糖为阴性。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性也不能完全排除糖尿病。

　　血浆葡萄糖(血糖)测定

　　空腹血糖：禁食至少8小时后采血测定的血糖值，正常值应该≤6.1mmol/L，高于7.0mmol/L 可诊断为2型糖尿病;

　　餐后2小时血糖(OGTT中的糖负荷后2小时血糖)：从吃第一口饭或者口服75g葡萄糖水开始计时，2小时后采血测得的血糖值，正常值应该≤7.8mmol/L。当高于11.1mmol/L 时则高度怀疑2型糖尿病，如果有典型的2型糖尿病症状，即可诊断;如果症状不典型，须改日复测一次，如果仍然高于11.1mmol/L即可诊断;

　　随机血糖：一天中任意时间采血测得的血糖值，高于11.1mmol/L 并合并有典型糖尿病症状时可为诊断2型糖尿病。

　　口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

　　OGTT一般是诊断糖尿病的金标准，也是判断胰岛功能的重要方法。当血糖高于正常范围而又没达到糖尿病诊断标准时，需进行OGTT。

　　OGTT建议在清晨进行比较准确，推荐成人口服75g葡萄糖(由医生处方开具)，溶于250~300ml水中，5分钟内喝完。服糖前抽空腹血，服糖后每隔30分钟取血，共四次，根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。

　　糖化血红蛋白(HbA1c)测定

　　可以反映采血前2~3个月的平均血糖水平，是判断血糖控制情况的重要指标。在治疗过程中，常以HbA1c低于7.0%作为血糖控制是否达标来衡量。关于HbA1c控制指标可以根据患者个体情况调整，具体需要听医生建议。

　　血脂、血压、尿酸等生化检查

　　用于监测合并症或其他代谢指标，有利于更好地选择用药。

　　胰岛素(或C肽)释放试验

　　可以了解胰岛β细胞的功能，有助于糖尿病分型、病情判断和后续的指导治疗。

　　尿酮体测定

　　2型糖尿病患者尿酮体阳性往往提示出现了急性代谢紊乱，若是正在治疗的患者，则提示疗效不佳。尿酮体阴性也不能排除酮症酸中毒。

　　鉴别诊断

　　2型糖尿病主要和1型糖尿病进行鉴别，一般从起病年龄就可区分，但是随着2型糖尿病发病年龄趋于年轻化，两者还是很有必要从多个方面鉴别。

　　1型糖尿病 2型糖尿病

　　起病年龄多﹤30岁 多﹥40岁

　　起病方式多急剧，少数缓慢 缓慢且隐匿

　　起病时体重多正常 多肥胖

　　并发酮症酸中毒 易发生 不易发生

　　并发肾病 发生率35%~40%(主要死因) 发生率5%~10%

　　并发心血管病较少 ﹥70%(主要死因)

　　并发脑血管病 较少 较多

　　胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足

　　胰岛素治疗及反应 依赖外源性胰岛素，对胰岛素敏感 生存不依赖胰岛素，对胰岛素抵抗

　　治疗

　　

 

　　

　　2型糖尿病合理的治疗策略是“综合”，不仅仅包括降血糖治疗，还需要根据患者个体并发症情况进行降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。

　　急性期治疗

　　2型糖尿病的急性期治疗主要指出现严重高血糖并发酮症酸中毒的情况，一般需要即刻到急诊就诊，接受快速补液、纠正酸碱平衡失调等治疗。

　　2型糖尿病可能还会发生低血糖，一般自服糖水、吃含糖分高的食物可自行缓解，如果发生昏迷、意识障碍等严重的低血糖反应，则应该即刻到急诊就诊，医生会给予静脉补充糖水、维持生命体征等治疗。

　　一般治疗

　　对于已经诊断为2型糖尿病的患者，一般治疗策略包括控制体重和改善生活方式等。

　　营养支持

　　维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%，普通或消瘦患者通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。

　　饮食定量，营养均衡：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%;蛋白质占15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一;脂肪占20%~30%，饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。

　　合理膳食模式：以谷类食物为主，高膳食纤维摄入，低盐(每日食盐摄入量不超过6克)、低糖、低脂肪的多样化膳食。

　　运动治疗

　　适应症：血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者，应注意加强体育锻炼。

　　运动可以增加患者肌肉含量，提高胰岛素敏感性，增强体质，更有利于平稳控制血糖。

　　成年2型糖尿病患者每周至少 150 分钟中等强度运动(如快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球);每周进行2~3次上、下肢、躯干肌肉锻炼，并养成日常锻炼的习惯。

　　药物治疗

　　由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

　　生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标(糖化血红蛋白≥7.0%)则进入药物治疗。

　　口服降糖药物主要有磺酰脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制(DPP-4抑制剂)和钠-葡萄糖协同转运子-2(SGLT-2)抑制剂。

　　注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1受体激动剂)。

　　双胍类

　　代表药物：二甲双胍

　　药物作用与适应症：治疗2型糖尿病的一线药物，可以减少肝脏中葡萄糖的产生，增加身体对胰岛素的敏感性，还可以减轻体重，因而尤其适用于肥胖的患者。

　　不良反应：胃肠道症状如口干、口苦、恶心、呕吐、腹泻、厌食等。

　　磺脲类

　　代表药物：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等

　　药物作用与适应症：可以促使身体产生更多的胰岛素。如果双胍类无法有效控制血糖，或无法耐受双胍类药物的副作用，可以考虑选用磺脲类。

　　不良反应：低血糖、体重增加等。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂

　　代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等

　　药物作用与适应症：主要适用于餐后血糖水平高的患者。

　　不良反应与禁忌症：主要不良反应有腹胀、腹痛、腹泻、排气量增加等。肝硬化和消化道溃疡的患者不能使用。

　　噻唑烷二酮类

　　代表药物：罗格列酮、吡格列酮

　　药物作用与适应症：适用于有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。

　　不良反应：体重增加、贫血、增加心衰发生的风险等。

　　格列奈类

　　代表药物：瑞格列奈、那格列奈

　　药物作用与适应症：与磺脲类作用相似，但起效更快，效果持续时间更短。

　　不良反应与禁忌症：低血糖、体重增加等。

　　二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂

　　代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀等

　　药物作用与适应症：有助于成人2型糖尿病患者的血糖控制，单独使用不增加低血糖风险。

　　不良反应与禁忌症：可能会导致头痛、诱发胰腺炎、咽炎和上呼吸道感染;儿童、妊娠期和哺乳期妇女不推荐使用。

　　钠-葡萄糖协同转运子-2(SGLT-2)抑制剂

　　代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等

　　药物作用与适应证：增加尿液中糖的排出，还可以减轻体重。

　　不良反应与禁忌证：增加尿路感染的风险。

　　GLP-1受体激动剂及其类似物

　　代表药物：艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽

　　药物作用与适应证：可以增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。适用于两种口服降糖药物联合使用仍无法控制血糖的2型糖尿病患者。

　　不良反应与禁忌证：胃肠道症状(如恶心、呕吐等)主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。1型糖尿病、肾功能不全、严重胃肠道疾病患者严禁使用。

　　胰岛素治疗

　　2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，医生会安排尽早(3个月)开始胰岛素治疗。

　　对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L并且症状明显的新诊断糖尿病患者，有时医生也会起始即给予胰岛素治疗。

　　2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，胰岛素的使用更应该在医护人员的指导下进行，包括起始用药时间、用药种类、用药方法及相应的血糖监测。

　　胰岛素可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素(NPH)、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物等，胰岛素的使用组合、方案和要求都各有不同，一定要严格按照医护人员指导进行。

　　胰岛素治疗主要包括以下几种治疗方案：

　　基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗方案

　　多次皮下注射胰岛素治疗方案

　　持续皮下胰岛素输注(CSII)方案

　　短期胰岛素强化治疗方案

　　胰岛素治疗的不良反应主要包括低血糖和过敏。

　　手术治疗

　　肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，但是当血糖持续控制不佳时，医学专业人员评估后，可以考虑代谢手术治疗，也就是常说的“减重手术”、“减肥手术”。

　　手术适应证：对于年龄18~60岁之间、一般状况好的患者，手术风险较低;体重指数(BMI)≥32.5 kg/㎡，或者 27.5 kg/㎡≤BMI≤32.5 kg/㎡且无法有效控制血糖的患者，可以考虑代谢手术进行治疗。

　　临床证据显示，代谢手术治疗可明显善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。2016年，国际糖尿病组织发布联合声明，代谢手术首次被纳入2型糖尿病的临床治疗路径。

　　代谢手术主要有以下几种手术方式：

　　袖状胃切除术;

　　胃旁路术;

　　可调节胃束带术;

　　胆胰旁路术。

　　手术治疗肥胖症伴2型糖尿病有一定的短期和长期风险，因此手术一般都会经过内分泌科医生与外科医生合作评估完成，术后也需要进行严格的饮食管理及术后随访。

　　中医治疗

　　2型糖尿病的中医药临床治疗以辩证论治为主，区分为脾瘅(肥胖)、消瘅(消瘦)两种类型，根据不同阶段分为郁热虚损四种分期进行分型论治。

　　在《中国2型糖尿病防治指南(2018版)》中写明了以下治疗建议，但是具体服药还是需要根据个人情况，由专业医生进行处方。

　　2型糖尿病前期气阴两虚证，建议在生活方式干预的基础上，联合口服天芪降糖胶囊;

　　2型糖尿病气阴两虚证，在单独应用二甲双胍疗效不佳的基础上，建议加用口服津力达颗粒。

　　2型糖尿病早中期肠道湿热证，建议口服葛根苓连汤。

　　2型糖尿病早中期肝胃郁热证，建议口服大柴胡汤加减。

　　预后

　　

 

　　

　　2型糖尿病是一种终身疾病，无法从根本上治愈，但可以通过长期控制血糖，防止各种并发症的发生，使病情得到长期缓解，获得良好的生活质量。

　　但是如果没能长期将血糖控制在达标状态，这就相当于人的各种组织器官都“泡”在糖水了，可想而知会发生各种严重并发症。

　　并发症

　　急性并发症

　　酮症酸中毒(DKA)：是胰岛素严重缺乏，升糖激素(胰高血糖素等)不适当升高引发的高血糖危象。2型糖尿病患者发生DKA 的倾向较小，但在某些诱因(急性感染、胰岛素不适当的减量或停药、饮食过量或不足、酗酒、精神刺激等)下可出现。一旦发生，应及时救治，否则会危及生命。

　　高渗高血糖状态(HHS)：HHS好发于老年2型糖尿病患者，也是高血糖危象之一。HHS起病隐匿，常在急性感染、水摄入不足等诱因下发生，主要表现为严重失水(口唇干裂、血压下降、休克)和意识障碍(幻觉、肌肉震颤、抽搐、昏迷)。

　　慢性并发症

　　糖尿病视网膜病(DRP)：病史超过15年的患者发生率高达78%，是最常见的糖尿病微血管并发症，严重者可导致失明。

　　糖尿病肾病：高血糖可以破坏肾脏中的小血管，患者会出现泡沫尿、腿部或全身肿胀等症状。

　　动脉粥样硬化：可引发冠心病、高血压，累及下肢动脉时会出现下肢发凉、疼痛、间歇性跛行。

　　糖尿病神经病变：肢端麻木、针刺感、烧灼感、感觉减退等。

　　糖尿病皮肤病变：皮肤出现大疱、暗红色小丘疹、卵圆形斑块等。

　　感染：如皮肤黏膜感染(疖、痈、体癣、足癣等)、膀胱炎、肾盂肾炎、气肿性胆囊炎、结核病等，糖尿病患者发生感染的概率远高于正常人群，且易反复发生，经久不愈。

　　糖尿病足：患者足部的感觉减退，受伤时难以察觉，小的划伤和水疱也可能会导致溃疡、感染、坏死，重者出现坏疽。

　　日常

　　

 

　　

　　2型糖尿病是一种终身疾病，患者要按医嘱服药，加强自我管理，合理安排生活方式并做好病情监测。

　　日常生活管理

　　2型糖尿病患者的日常管理包括健康饮食、适量运动、戒烟、避免接触二手烟。

　　饮食

　　饮食推荐

　　每日摄入总热量适宜，把体重控制在理想体重±5%范围。

　　每日三餐热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

　　三大营养素的比例约为：碳水化合物50%、蛋白质35%、脂肪15%。

　　适当补充维生素与矿物质。

　　多吃富含膳食纤维的食物，有助于延缓糖类吸收。

　　饮食禁忌

　　低盐饮食，无并发症时每日食盐摄入量不超过6g;伴发肾脏疾病或高血压的患者每日食盐摄入量不超过3g。

　　可适当饮酒，但不能超过1~2份标准量(一份标准量为：啤酒285ml、或白酒30ml、或红酒100ml)。

　　严格限制或避免蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品(各种糖果、甜糕点、冰淇淋及含糖软饮料等)。

　　运动

　　2型糖尿病患者的运动强度和方式需要在医师根据患者心肺等功能评估后推荐、选择，定期调整，记录运动日记。

　　成年2型糖尿病患者每周至少150分钟(如每周运动5天，每次半小时)中等强度(运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促，达到最大心率的50% ~ 70%)的有氧运动。

　　患者身体条件允许情况下，每周最好进行2~3次肌肉锻炼(即抗阻运动，如哑铃)，两次锻炼间隔≥ 48小时。部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。

　　运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

　　对于空腹血糖> 16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作)等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

　　尽量保持规律作息，保持愉悦的心情;戒烟也是非常重要的一项。

　　最后，在医生的指导下选择合适的药物并正确、规律用药，听从医护人员指导进行血糖监测，不要自行加量、漏服或停药。

　　日常病情监测

　　病情监测包括血糖监测、危险因素和并发症的监测。

　　空腹血糖监测

　　监测周期：每周监测2~4次空腹血糖。

　　正常情况：非妊娠、无严重并发症患者控制目标空腹血糖4.4~6.1 mmol/L，因个体情况不同，具体的数值还需要根据医生建议。

　　就医指征：使用胰岛素治疗后，出现低血糖反应、血糖波动较大、难以控制的高血糖(>10mmol/L)等应及时就医。

　　糖化血红蛋白(HbA1c)监测

　　糖化血红蛋白(HbA1c)可以评估患者近3月以来的血糖水平，用于评价长期血糖控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一。

　　监测周期：刚开始治疗时应每3个月检测一次，血糖达标后，每6个月检测一次。

　　正常情况：对非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标为<7%;对刚发现糖尿病、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标<6.5%;对于有严重并发症、心脑血管疾病、高龄患者，糖化血红蛋白控制目标为<8%。

　　就医指征：高于患者控制目标后，应及时就医，评估、调整糖尿病管理方案。

　　糖化血清白蛋白监测

　　糖化血清白蛋白能反映糖尿病患者检测前 2 ~ 3 周的平均血糖水平，是筛查糖尿病重要指标之一。

　　监测周期：刚开始治疗每2~3周检测一次，血糖稳定后，可以每半年检测一次。但是对于患有肾病综合征、肝硬化等的患者，糖化血清蛋白检测结果可能会不可靠。

　　正常情况：正常参考范围11%~17%。

　　就医指征：高于患者控制目标后，应及时就医，评估、调整糖尿病管理方案。

　　血脂以及心、肾、神经、眼底等情况

　　周期：至少每年1次，当已有发生相应病变趋势时，听从医护人员的复查建议。

　　正常情况：依据病程阶段而定。

　　就医指征：检查部位出现病变。

　　特殊注意事项

　　2型糖尿病一经确诊，患者需积极配合医生进行生活方式调整或药物治疗，保证血糖处于合理值，如控制不佳应及时复诊。

　　患者需警惕，如血糖控制不佳，导致糖尿病进一步加重，长此以往可致众多严重并发症，造成不可挽回的后果。

　　此外，2型糖尿病患者血糖调节功能差，易伴发低血糖，日常建议随身携带糖块或含糖量高的食物。

　　当出现心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等症状时，可以及时补充糖分，如果没有缓解，须立刻急诊就医。

　　预防

　　改善不良的生活方式：如肥胖、久坐不动、缺乏体育锻炼、摄入能量过多等。

　　高风险人群要定期监测血糖，以尽早发现、尽早治疗。

　　2型糖尿病患者要做好血糖、血脂、血压的管理，预防各种并发症的发生，延缓疾病进展。

　　参考资料

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